Клиническое мышление! Что Это?

Или в чем идеал медицины или медицинский идеал? вот куда мне разорваться - направо или налево?

Прошу прошения за спутанный слог и неровность мыслей.. Букв будет много. Кому лень, не интересно, "пофиг" - можно не читать

Во времена моего детства я хотела быть воспитательницей, потом учительницей, потом врачом, потом журналистом и потом много еще кем...детские мечты...

Журналистом не стала, но пару курсов журфака и статейки в газетах имелись..

Учительницей не стала, но в школе "поучительствовать" пришлось.
И руководящие должности были, и приносящие доход...но все не то..

И вот так случилось что однажды моему ребенку понадобился массаж, причем надобность была постоянная ( и до сих пор сохраняется)
.
Нашла курсы массажа, обучилась. И вот тут понеслось - родственники, друзья, знакомые, друзья друзей, знакомые знакомых.. Затем школа массажа, сертификат массажиста, разные техники

И вот тут меня торкнуло. Сначала обучилась,потом просто делала массажи, затем пригласили преподавать, и вот пошлым летом созрела до получения мед.образования. Потому как понимала, что понимаю, но не понимаю, почему так надо, а так не надо ...

И поступила, на "лечебное дело", а по простому "фельдшер"..

И вот уже отучилась почти год. И хотя мой бывший директор и учитель говорил мне, - зачем тебе техникум, там не учат клиническкому мышлению, все зря. я понимаю, что не зря..

А вот вопросов о идеальности-неидеальности медицины стало еще больше.


И ведь вот в чем парадокс - раньше, конфликтуя с врачами, требуя от них элементарных анализов и прочей диагностики, я, порой, корила себя,, что требую слишком многого.

А сейчас понимаю , что ну нифига стандарты не выполняются, по крайней мере, на уровне поликлиник.

Кто в том виноват? Врачи? Администрация? Пациенты?

ВОПРОС ВОПРОСОВ? !!!

И вот теперь я понимаю, что ничего не понимаю..

Мне почти 40 лет. Я уже помоталась со своими болячками и болячками детей по разным больницам. ( а тут были и неврология, и психиатрия, и кардиология, и гнойная хирургия (остеомиелит у ребенка), и переломы, и астма, и операции на сердце, и инсульты, и вообще много чего) И этот пост не просто эмоции, а попытка разобраться - ПОЧЕМУ ЕСТЬ СТАНДАРТЫ, А ЕСТЬ ПРОСТО АЛГОРИТМ И ПОФИГИСТИЧНОЕ ОТНОШЕНИЕ К БОЛЬНОМУ..

Да, как сказал мой знакомый доктор, в колледже тебе не дадут клинического мышления.

Что он имел ввиду? Что мне будет все-равно на проблемы людей, которые обратились ко мне?

Нет,вам не будет все равно. Просто вы одна не сможете сражаться с ветряными мельницами. Не от вас одной зависит то,что вы описали.

какие такие стандарты? можно подробнее

да много каких стандартов, про которые мне сейчас в колледже рассказывают, но которые я на практике и в жизни не видела и не вижу..

Я только о собственном опыте расскажу, ок?

Так вот.
Прием пациента в стационар
Функции медперсонала в приемном отделении. Например нетяжелобольного должны на педикулез проверять. Так вот по факту ни меня, ни моих детей,ни моих родственников ни разу не осмотрели при поступлении в стационар (даже плановом)


Например, профилактика пролежней . была в одной из ГКБ на практике в неврологическом отделении, так нет там никакой профилактики, а пациенты с пролежнями вплоть до костей лежат, и никакого переворачивания пациента каждые минимум два часа.

А безопасная больничная среда? где в стационаре, нас студентов "принуждали" мыть полы, а потом в тех же белых халатах, мы в ПИТе меняли системы больным?

А там где ВРАЧ должен направить больного на, хотя бы, общий анализ крови и мочи, вместо анализов больному просто ставится диагноз ОРВИ?, который плавно переходит в острый бронхит, а через пару месяцев в "предварительно коклюш"?

И это нормально, да или нет?

Много чего ДОЛЖНО, но и много чего НЕВОЗМОЖНО.

Нет, я не борец с ветряными мельницами, Но и мне не 16 лет, и в медицину я иду осознанно, потому буду задавать вопросы, сомневаться и делать для себя выводы.

А преподаватели уже на меня рукой махнули. Говорят, что они нам говорят (простите за тавтологию), как должно быть в идеале, а не как есть на самом деле.

[Сообщение изменено пользователем 30.04.2015 22:04]

А вообще вопрос в том, что, как сказал мой бывший директор, что в мед.колледже не получить КЛИНИЧЕСКОГО МЫШЛЕНИЯ, в отличие от медакадемии.

Вот и хочу понять, что это за зверь такой, КЛИНИЧЕСКОЕ МЫШЛЕНИЕ? И почему мне его не понять и не пощупать?

В мед.академию принимают до 35 лет.

И ?

Вот я, на мой непрофессиональный взгляд, один раз была на приеме с мамой у доктора, который демонстрировал клиническое мышление, а я с открытым ртом внимала.
Маме было уже около 80 лет или чуть больше, и у нее, многолетнего гипертоника, начались кризы, ну и мама сразу же решила, что уже все, теперь до инсульта и конец. Я повела ее в кардиоцентр. Врач сказала - ну что вы хотите в таком возрасте? Что она принимает? Ну, давайте заменим... И что-то назначила.
При этом в карточке было написано - гипертония 3 степени, угроза инсульта - ну, не подкопаешься...
Мама лекарство сменила, стало еще хуже...
И пошла я искать другого врача. И мне подсказали, что в 33 больнице надо с гипертонией идти к Липченко, и помогли к нему на платный прием записаться.
И Липченко посмотрел маму, расспросил начал рассуждать вслух. Дальше пересказываю своими словами, что помню и что поняла, могла что-то и перепутать, не обессудьте.
Итак, мы имеем нескомпенсированную гипертонию. Гипертония давняя, цифры высокие, поэтому одного направления лекарствами мы не справимся. Поэтому давайте возьмем группу бета-блокаторов и группу антагонистов кальция. Назначаю пока вот в такой дозировке, принимаете неделю и звоните мне, подкорректируем. Вы что-то пьете от аритмии? Ага, нет, этот препарат устарел, меняем его на новый.
Я его спрашиваю: а скомпенсировать такую гипертонию реально? Он говорит: конечно, реально!
Ну и начала мама пить лекарства по его назначениям, звонила она ему раза три, меняли дозировки, одно убавляли, другое прибавляли. И все! И с тех пор до самой маминой кончины у нее ни одного криза не было!
Я считаю, что это - яркий пример клинического мышления квалифицированного и неравнодушного врача.

Воот. побольше бы таких врачей. Вам повезло, нашли.

Не знаю, какой я стану через три года и получив диплом фельдшера. Надеюсь, что останусь человеком разумным, ищущим и сомневающимся. Но! не перекладывающим свои "незнания" на плечи человека, обратившегося ко мне за помощь.

Идеалист? Оптимист? Максималист? Возможно.. Но уж точно не буду фыркать и "гавкатть" на тех, кто пришел ко мне за помощью.

мне кажется главная проблема не в педикулезе, это формальности которые врач определяет просто на глаз, проблеме в НЕ комплексном подходе, лечат следсвие и то что щас болит, на причину наплевать, да лечат по стандарту, столько то электрофареза, столько то анализов крови, многим докторам нет на это времени, чтобы разобраться, многим не интересно.

главное чтоб был интерес, настоящий интерес в своем деле, это как у первооткрывателей, даже можно чего то не знать, и даже пациенту сказать что не знаю, но делать и стараться помочь, я встречал таких, с блеском в глазах, таким можно слепо доверится

А вот это уж точно не зависит от наличия диплома мед.академии и клинического мышления. Это зависит(ИМХО) больше от воспитания и характера человека.
По моему, это как раз и - есть профессионализм или нет.

На не меньше букв
ФОРМИРОВАНИЕ И РАЗВИТИЕ КЛИНИЧЕСКОГО МЫШЛЕНИЯ – ВАЖНЕЙШАЯ ЗАДАЧА МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ
Тетенев Ф.Ф., Бодрова Т.Н., Калинина О.В.
Комментарии ( 0) | PDF (119 K) | стр. 63-65
Клиническое мышление - это содержательно специфицированный процесс диалектического мышления, придающий целостность и законченность медицинскому знанию [5].

В данном определении клинического мышления вполне справедливо предполагается, что оно не является каким-то особенным, исключительным видом мышления человека, что мышление человека вообще едино при любой форме интеллектуальной деятельности, в любой профессии, в любой области знания. Вместе с тем в определении подчеркивается еще положение о специфике клинического мышления, значение которого надо учитывать при рассмотрении проблемы его формирования и развития. Специфика клинического мышления, выделяющая его из других, состоит в следующем:

1. Предмет исследования в медицине исключительно сложный, включающий все виды процессов от механических до молекулярных, все сферы жизнедеятельности человека, в том числе пока недоступные для научного осмысливания, хотя и очевидные, например, экстрасенсорика, биоэнергетика. Индивидуальность человека пока вообще никак не может найти конкретного выражения в клиническом диагнозе, хотя о значении этого компонента диагноза говорят все клиницисты - мыслители с незапамятных времен.

2. В процессе диагностики в медицине обсуждаются неспецифические симптомы и синдромы. Это означает, что в клинической медицине нет симптомов, которые бы были признаком только одного заболевания. Любой симптом может быть, а может и отсутствовать у пациента при определенном заболевании. В конечном счете, это объясняет, почему клинический диагноз всегда является в большей или меньшей степени гипотезой. В свое время на это указывал С.П. Боткин [1]. Чтобы читателя не пугать тем, что все врачебные диагнозы - суть гипотезы, поясним. Врачебный диагноз может быть точным лишь относительно тех критериев, которые в настоящее время приняты научным сообществом [3].

3. В клинической практике нельзя использовать все методы исследования из громадного их арсенала по разным причинам. Это может быть аллергия на диагностические манипуляции, диагностические мероприятия не должны причинять вред пациенту. Какими-то способами диагностики лечебные учреждения не обладают, какие-то критерии диагностики не являются разработанными в достаточной мере и т.д.

4. Далеко не все в медицине поддается теоретическому осмысливанию. Например, механизм многих симптомов остается неизвестным. Общая патология все больше оказывается в состоянии кризиса. Любые патологические состояния связываются с повреждающим действием свободных радикалов. Механизм, ранее рассматривавшиеся как классические компенсаторные теперь считаются преимущественно патологическими. Можно привести много примеров.

5. Клиническая медицина стала называться клинической от Бургава [2]. Ее определяющая особенность состоит в том, что клиническое мышление воспитывается в процессе общения студента, врача-преподавателя и больного у его ложа (у постели больного). Это объясняет, почему любой вид заочного обучения медицине неприемлем. Пациента не может заменить ни подготовленный артист, ни фантом, ни деловые игры, ни теоретическое освоение предмета. Это положение нуждается в обосновании еще с другой стороны.

Несмотря на то, что мышление человека едино, что уже было отмечено, у каждого человека оно формируется исключительно индивидуально. Изучая медицину вне общения с больным и с преподавателем, студент по-своему расставит акценты значимости в изучаемом предмете. Это означает, что мышление студента не будет клиническим.

6. Рассматривать специфику клинического мышления нельзя в отрыве от учета стиля клинического мышления его развития и изменений в ближайшем будущем. Стиль - это особенность метода, зависящий от эпохи [3]. Например, в античной медицине главным в диагностике было определение прогноза. К концу ХIХ столетия сложился стиль работы врача заключающийся в наблюдении за больными исследовании его по традиционной схеме: сначала опрос, затем физическое обследование и далее параклиническое исследование.

Следование требованиям данного стиля было защитой врача от диагностической ошибки, избыточного обследования и избыточной терапии. Во второй половине ХХ века в клинической медицине произошли существенные изменения. Появились новые методы исследования, диагноз заболевания всё чаще становился морфологическим при жизни (биопсия, радиологические, ультразвуковые методы исследования). Функциональная диагностика позволила подойти к доклинической диагностике заболеваний.

Насыщенность диагностическими средствами, требования оперативности в оказании медицинской помощи потребовали соответственно большей оперативности клинического мышления. Стиль клинического мышления, заключается в наблюдении за больным, при этом принципиально сохраняется, однако необходимость оперативной диагностики и лечебного вмешательства резко усложняет работу клинициста.

7. Современная клиническая медицина ставит перед врачом задачу как можно скорее овладеть клиническим опытом, так как каждый пациент имеет право лечиться у опытного врача. Клинический опыт врача пока остается единственным критерием развитости его клинического мышления. Как правило, опыт врачу приходит в зрелые годы.

Перечисленные 7 положений, в определенной мере раскрывающих специфику клинического мышления доказывают актуальность проблемы формирования и развития клинического мышления.

Науке пока еще неизвестны механизмы развития мышления человека вообще и в конкретной профессии в частности. Тем не менее, имеются вполне понятные, простые общеизвестные положения, размышление над которыми очень полезны для оценки состояния проблемы формирования клинического мышления в прошлом, настоящем и будущем.

1. Наиболее интенсивно и эффективно мышление человека формируется и развивается в молодом, точнее в юном возрасте.

2. Известно также, что люди в молодом возрасте весьма восприимчивы к высоким духовным и гражданским ценностям, которые определяют тягу молодёжи в медицину. В зрелом возрасте, как общепринято сейчас считать от 21 года и старше, возникает и нарастает утомление от поиска высоких идеалов, происходит осознанное ограничение интереса молодого человека сугубо профессиональными и житейскими вопросами, проходит юношеская восторженность и на смену ей приходит прагматизм. В этом возрастном периоде заниматься формированием клинического мышления трудно, а если быть откровенным скажем прямо - поздно. О том, что человек может развиваться в любом возрастном периоде хорошо известно, тем не менее, эффективность такого развития меньшая и скорее всего известна как исключение из правил.

3. В любой конкретной области деятельности человека профессиональное мышление развивается при непосредственном общении ученика с предметом изучения и с учителем.

Рассмотренные 3 положения помогают в сложных проблемах специфики клинического мышления выбрать ясные приоритеты в планировании воспитания врача-клинициста. Во-первых, профессиональная ориентация должна осуществляться в школьном возрасте. Школьный возраст не должен превышать 17 лет. Во-вторых, в университет на врачебные факультеты лучше принимать хорошо профориентированных детей 15 - 16 лет. План подготовки врача в университете, созданный основателями отечественной клинической медицины М.Я. Мудровым [3]и П.А. Чаруковским [4] является идеальным. В нём прослеживается фундаментальность и последовательность. На 1 и 2 курсах осуществляется подготовка студента к работе с больным человеком, а на 3 курсе изучается пропедевтика внутренних болезней с широким охватом вопросов общей и частной патологии, на 4 курсе подробно изучается курс факультетской терапевтической клиники, а точнее, больной человек во всех его деталях, а далее, на кафедре госпитальной терапевтической клиники изучаются вариации проявления болезней в жизни снова с широким обобщением вопросов общей и частной патологии. Только после получения достаточного клинического образования, включающего изучение многих клинических дисциплин должна открываться дорога к получению специализации по различным разделам клинической и теоретической медицины.

Динамизм в формировании клинического мышления должно обеспечить неформальное изучение теории диагностики, начиная с 3 курса. Занятия с опытным клиницистом-преподавателем в малой группе 5 - 6 студентов с обязательной работой студента и преподавателя у постели больного являются лучшим условием для формирования клинического мышления. К сожалению, современные социальные условия резко усложнили главное звено в преподавании клинических дисциплин. Возможности работы студентов с больными резко уменьшились. Дополнительно к этому развернулась пропаганда идеи защиты больного от врача.

Возврат к бесплатной медицине и восстановление регулятора взаимоотношения врач - пациент, базирующегося на высоких духовных принципах, могут повысить авторитет врача и студентов - медиков в глазах пациентов. В таких условиях можно решать проблему эффективного ускорения формирования научного клинического мышления.

Рыночные же взаимоотношения превращают врача в продавца услуг, а пациента - в клиента, покупающего услуги. В рыночных условиях преподавание в медицинском ВУЗе будет вынуждено опираться на использование фантомов. Таким образом, вместо раннего формирования клинического мышления ученики Гиппократа долго будут "играть в куклы" и вряд ли смогут развивать в себе качественное клиническое мышление.
+++++++++
Это теория, с ней можно соглашаться, а можно и не.

Таки да. Приведу опять свой личный пример. Ну и где там было клиническое мышление.?

В 5 лет у дочки образовался фурункул на нижнем веке. (по народному "ячмень"). Дело в выходные поехали в ДокторПлюс. там вскрыли, почистили.

Потом этих фурункулов было на глазах, руках, ногах, щеках за два года каждые два месяца. Пару раз были в ЧЛХ в 9 ГКБ. Просила и в поликлинике по месту жительства, и в девятке - ну выясните причину - почему?

В итоге в 8 лет у дочи острый гематогенный остеомиелит ( на фоне золотистого стафилококка) . Слава Богу и ВРАЧАМ гнойной хирургии 9 ДГБ , прооперироваали, пролечили, вылечили.. Низкий им поклон..

Но, как говорится, ложки то нашлись, а осадок остался.. Ну почему и в платной клинике и по месту жительства, никто за три года не заморочился дать направление на анализы ребенку? Где тут клиническое мышление?

[Сообщение изменено пользователем 30.04.2015 23:03]

Как выучитесь сообщите нам !Придем на прием. Без шуток. :-)

Это - понятно.

Связь какая?

Потом в суде не забудьте про слепую веру рассказать

Ну может если бы ранее было выявлено к таким заболеваниям ребенка не привело.


Мне анемию тоже лет 10 искали,пока доктор не отправил на конкретный показатель крови. Так ,что вывод такой-зависит от знания врача .

связь с чем?

ок, про суд, но тем которым доверился не пожалел

Вот тут я совпадаю и согласна.. Я студент, врач-преподаватель есть, больной у ложа есть.




И все? Теперь мне поздно? Я ведь уже не смогу воспринять духовные и гражданские ценности молодежи, да?

А вот так вот, по простому - а нафига они, ценности молодежи, мне нужны в медицинской деятельности. У нас что, лечение, пардон, сифилиса зависит от степени утомления от поиска высоких идеалов?

Док (простите, если ник исковеркала), это не Вам лично вопросы, просто мысли вслух..

Три года просила выяснить, почему фурункулы.. Никто ни на какие анализы не отправил. А они и были по причине стафилококка.

[Сообщение изменено пользователем 30.04.2015 23:18]

Банальность скажу - посмотрим.
И, эта - Вы уже взрослая тетенька, Вы куда работать планируете пойти? В лоликлинику?
Или Вы учитесь только для багажа знаний, чтобы, тиская дельту или там квадрицепс, понимать, чего этим тисканием добиваетесь? Но это, ваще-то, патфизо, оно у Вас в программе есть?

брат агниной болел 8 месяцев, раз 10 наверное, потом светлая голова, вместо антибиотиков послали тупо мазок сдать, и о чуда выделили какую то палочку, пропил подобранные препараты и все, забыл что такое ангины, почему так происходит, почему докторам плевать? им неужели самим не интересно почему у человека ангина, ну ради хотябы проф. интереса, или стандарты? ангина, вот вам аугментин, лечитесь голубчик

о.к.