Нужно ли блокировать темы про БАДы?
Выдержка из книги Роберта Дилтса "Изменение убеждений"
Эффекту плацебо посвящено множество исследований, поскольку в Соединенных Штатах каждое новое лекарство опробуется на фоне плацебо. И как показывают эти исследования, примерно в одном случае из трех плацебо оказывает то же действие, что и настоящее лекарство. Но это в среднем. В некоторых исследованиях отмечается, что плацебо действует так же хорошо, как и морфий примерно в 54% случаев.
Было проведено даже "обратное" исследование, в котором люди, отзывчивые на плацебо и не относящиеся к таковым, получали настоящее лекарство. Им давали обезболивающие средства типа морфия и, как выяснилось, чутким к плацебо людям он помогал в 95%, а всем остальным - только в 46% случаев. Разница составила примерно 50%, и это убедительно свидетельствует, что даже для настоящего лекарства в ряде случаев необходима убежденность в его действенности.
Еще одно исследование показало, что блестящие мелкие красные и очень дорогие пилюльки обладают значительно большим эффектом плацебо, чем крупные беловатые недорогие таблетки.
[Сообщение изменено пользователем 17.11.2006 18:04]
Эффекту плацебо посвящено множество исследований, поскольку в Соединенных Штатах каждое новое лекарство опробуется на фоне плацебо. И как показывают эти исследования, примерно в одном случае из трех плацебо оказывает то же действие, что и настоящее лекарство. Но это в среднем. В некоторых исследованиях отмечается, что плацебо действует так же хорошо, как и морфий примерно в 54% случаев.
Было проведено даже "обратное" исследование, в котором люди, отзывчивые на плацебо и не относящиеся к таковым, получали настоящее лекарство. Им давали обезболивающие средства типа морфия и, как выяснилось, чутким к плацебо людям он помогал в 95%, а всем остальным - только в 46% случаев. Разница составила примерно 50%, и это убедительно свидетельствует, что даже для настоящего лекарства в ряде случаев необходима убежденность в его действенности.
Еще одно исследование показало, что блестящие мелкие красные и очень дорогие пилюльки обладают значительно большим эффектом плацебо, чем крупные беловатые недорогие таблетки.
[Сообщение изменено пользователем 17.11.2006 18:04]
m
mila_sutarmina
21:43, 17.11.2006
Не все фирмы создают добавки по принципу - собрать всё в кучу. если научный отдел возглавляет серьёзный учёный-биохимик, он вряд ли такое допустит. На нашем рынке была фирма "Энрич" (пишу была, потому чтосейчас там уже вообщевсё по-другому ,чем когда-то).Там отдел возглавлял Келвин Мак Косланд,
учёный-биохимик, признанный академик. В фирме Глорион тоже отдел возглавлял (тоже в прош. времеин к сожалению), профессор Гичев Ю.П. Он тоже рассказывал о том, как они прорабатывали рецептуру даже элементарного травяного чая. Кроме того, Гичев написал (в соавторстве) учабники по
микронутриентологии (Введение в микронутриентологию, 3 части, общая ,частная и просто м-я), которая в наст время считается учебником и используется в медакадемиях, где есть соответствующие факультеты. Знаю,что в Н-ске такой факульт появился. А у вас есть? ВЫ эту книгу почитайте ,если не читали, там
всё очень доказательно. Мы когда на курсах были , так врачи прямо рыдали от счастья, слушая с упоением лекции по биохимии, которые читали Академик Дадали, проф. Гичев и др. Признавались потом, как ненавидели в институте этот предмет и насколько интересно было здесь. Ещё я была в 97 году в Москве на
научно-пр. кнференции ,где различные доктора делились опытом применения БАДов в практике своих направлений. Это были сугубо медицинские выступления, достаточно доказательные. У меня даже книжка с материалами этой конф. сохранилась, где-то лежит. Даи вообще сейчас база научная уже довольно большая в
России, не гворя уж о Европе и Америке. Гинкго Билоба ,например, введён в фармацею в Германии официально, это известный факт.
И поэтому я просто твёрдо убеждена,что если бы вы свои силы потратили на освоение данной темы, да с вашмим знаниями в офиц. медицине, было бы больше пользы всем, чем просто делать вид, что проблемы нет, добавок нет, по типу "нет человека- нет проблемы". ПРоблема-то не уходит, а в подполье уползает, где начинают дурить голову всяким доверчивым гражданам, не только бабкам.
То,что БАДы помогают улучшить качество жизни, это верно. По моим наблюдениям, чем моложе человек, тем быстрее срабатывают БАДы на эффективность. Из этого делаю вывод, что пока организм не отягощён букетом болезней, психологическими блоками и пр., он быстрее отзывается. А вот бабушек лечить добавками- неблагодарное занятие. Можно конечно немного поддержать, подпитать, но ВЫЛЕЧИТЬ! Нонсенс! Поговорка "китайцы лечатся за 7 лет до начала б-ни, русские- за 7 дней до смерти" А один знакомый казах добавил "а казахи когда умирают". БАДы - это всё же профидактика в первую очередь. Их хорошо использовать в стадии ремиссии.
И ещё , есть заболевания, которые никак не поддаются воздействию добавок, а только медикаментов. И есть наоборот ,заболевания, для которых более эффективны добавки. сами врачи- специалисты утверждают, что, например, медицина не может найти достаточное эффективное лекарство для лечения печени.
И поэтому я просто твёрдо убеждена,что если бы вы свои силы потратили на освоение данной темы, да с вашмим знаниями в офиц. медицине, было бы больше пользы всем, чем просто делать вид, что проблемы нет, добавок нет, по типу "нет человека- нет проблемы". ПРоблема-то не уходит, а в подполье уползает, где начинают дурить голову всяким доверчивым гражданам, не только бабкам.
То,что БАДы помогают улучшить качество жизни, это верно. По моим наблюдениям, чем моложе человек, тем быстрее срабатывают БАДы на эффективность. Из этого делаю вывод, что пока организм не отягощён букетом болезней, психологическими блоками и пр., он быстрее отзывается. А вот бабушек лечить добавками- неблагодарное занятие. Можно конечно немного поддержать, подпитать, но ВЫЛЕЧИТЬ! Нонсенс! Поговорка "китайцы лечатся за 7 лет до начала б-ни, русские- за 7 дней до смерти" А один знакомый казах добавил "а казахи когда умирают". БАДы - это всё же профидактика в первую очередь. Их хорошо использовать в стадии ремиссии.
И ещё , есть заболевания, которые никак не поддаются воздействию добавок, а только медикаментов. И есть наоборот ,заболевания, для которых более эффективны добавки. сами врачи- специалисты утверждают, что, например, медицина не может найти достаточное эффективное лекарство для лечения печени.
Ну что, будем искать "точки соприкосновения"?
Диетические добавки и доказательная медицина: поиск точек соприкосновения
Настоящая публикация является продолжением освещения мирового опыта употребления диетических (пищевых) добавок (далее — ДД) или специальных пищевых продуктов (начало см. «Еженедельник АПТЕКА», № 18 (539) от 8 мая 2006 г.). В основе концепции создания ДД лежит весьма привлекательная идея — усилить положительное влияние пищи на организм человека, ведь роль питания в сохранении и укреплении здоровья хорошо известна. Однако даже при хорошей изученности физиологической роли того или иного ингредиента ДД эффективность многих из них в профилактике заболеваний не выявляется, не подтверждается данными доказательной медицины. Даже если не принимать во внимание особенности ДД как пищевых продуктов, приходится признать, что профилактика, особенно первичная, часто не достигается введением в организм тех или иных веществ. Глобальная проблема предупреждения хронических заболеваний пока не решена средствами медицины, и не ясно, как добиться ее решения, в силу того, что организм наш более или менее приспособлен бороться с острой патологией (кровотечение, инфекции), но при развитии хронических процессов образуются такие ловушки, из которых природа не в силах выпутаться (Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П., 2000). Снова обращаясь непосредственно к теме ДД, позволим себе напомнить об отсутствии воспроизводимости результатов их употребления, что связано с неприменимостью в отношении этих продуктов стандартов надлежащих практик — GMP, GLP, GCP.
ОБЪЕМ ПРОДАЖ ДД МОЖЕТ ДОСТИГАТЬ ТРЕТИ ОБЪЕМА ОТС-РЫНКА?
Объем рынка ДД в разных странах устойчиво растет, примерно на 65% быстрее, чем фармацевтического рынка в целом (Euromonitor international, 2005). Объем продаж ДД в ЕС в 2004 г. составил 2,2 млрд евро, увеличившись по сравнению с 2003 г. на 15,5%. По объему продаж ДД лидируют Италия, Германия, Франция, Испания, Бельгия и Австрия. Более двух третей объема рынка приходится на продукты для хорошего самочувствия (well-being) (витамины и минералы, продукты, компоненты которых обладают тонизирующими и успокаивающими свойствами); оставшуюся часть делят продукты для похудения и красоты (IMS Health, 2004). В Польше объем рынка ДД в 2004 г. достиг 90 млн евро, что составило около 8% объема рынка безрецептурных препаратов и примерно 2% общего объема фармацевтического рынка. По оценкам аналитиков, такое соотношение свидетельствует о значительном потенциале роста рынка ДД, тогда как, например, в Чехии с 30% долей ДД в объеме продаж безрецептурных препаратов рынок ДД уже достиг точки насыщения (PMR, 2006).
ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ БАЗА
Информацию о клинических испытаниях многих нутриентов и других субстанций, входящих в состав ДД, можно найти в базе данных «Международная библиографическая информация о ДД» (International Bibliographic Information on Dietary Supplement — IBIDS), библиотеке Кокрановского сотрудничества, Комплексной базе данных по натуральным лекарственным средствам (Natural Medicines Сomprehensive Database), электронных базах данных «Доказательная медицина» (Evidence Based Medicine — EBM, Великобритания), «ДинаМед» (Dynamic Medical Information Systems — DynaMed, США) и других источниках. В 2005 г. по просьбе FDA Институт медицины (Institute of Medicine — IOM) Национальной академии наук США (National Academy of Sciences) разработал рамочную программу по оценке безопасности ДД, целью которой является оценка соотношения «польза/риск» отдельных продуктов (IOM, 2005).
Знакомясь с доказательной базой употребления ингредиентов, входящих в состав ДД, важно отдавать себе отчет, что данные об их эффективности невозможно интерпретировать в отношении какой бы то ни было ДД. Только в результате разработки и последующего производства лекарственных средств благодаря трем китам — GLP, GCP и GMP, обеспечивающим гарантию эффективности, безопасности и качества лекарственного средства, — достигается воспроизводимость результатов клинических испытаний при последующем применении ЛС («Еженедельник АПТЕКА», № 44 (515) от 14.11.2005 г). Поэтому данные доказательной медицины о применении ингредиентов, входящих в состав ДД, могут приниматься во внимание при принятии решения об их употреблении, но при этом нельзя рассчитывать на терапевтический эффект. Также следует помнить, что только производитель ДД ответственен за:
1) соответствие химической структуры компонентов в составе ДД той, что указана на этикетке;
2) количественные характеристики состава ДД;
3) отсутствие контаминаций и не обозначенных на этикетке компонентов в отдельно взятом продукте.
Употребление некоторых нутриентов и других субстанций, входящих в состав ДД, имеет научное обоснование. Это касается, к примеру, фолиевой кислоты при беременности, витамина D в пожилом возрасте, фитоэстрогенов в постменопаузальный период (Balluz L.S. et al., 2000; Compston J.D., 1998). Однако для многих исследований употребления ДД характерны методологические недостатки, к примеру, некорректная статистическая обработка результатов, ошибки при включении в исследования, неполное представление данных (Ernst E., 1999; Fugh-Berman A., 2000; Glisson J.K. et al., 2003). Авторы обзора почти 3 тыс. клинических испытаний продуктов традиционной восточной медицины сообщают о серьезных методологических ошибках в большинстве из них (Tang J. et al., 1999). Многие исследования ДД были организованы с целью доказать пользу этих продуктов и почти ничего не сообщают об их безопасности (National Academic Press, 2005).
Целью настоящей публикации является анализ данных доказательной медицины об эффектах употребления нутриентов и других субстанций, которые включают в состав ДД (таблица).
Таблица
Данные доказательной медицины об эффектах нутриентов и других компонентов ДД (по American Association of Clinical Endocrinologist Nutrition Guidelines Task Force, 2003; Mechanick J.I., 2005; New York State Task Force on Life & the Law, 2005)
Название Наличие или отсутствие эффекта Уровень или степень доказательности Взаимодействие
Омега-3-ПНЖК Не снижает риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы Степень С1
Фолиевая кислота Предотвращает развитие дефектов нервной трубки
у новорожденных.
Повышает уровень гемоглобина в крови
у беременных Степень А1 Степень А1 Может увеличивать выраженность фармакологического действия
и побочных эффектов флуоксетина, метотрексата и др.
Витамин Е Не эффективен в лечении
и предотвращении заболеваний сердечно-сосудистой системы Уровень I2 Вероятность взаимодействия витамина Е с другими препаратами (симвастатином, ниацином) очень велика; может снижать эффективность химиотерапии
Кальций Эффективен для снижения риска остеопоротических переломов у женщин
в менопаузальный период Уровень II2 Может ослаблять абсорбцию бисфосфонатов, хинолонов
и тетрациклинов
Соевые протеины
и изофлавоноиды Не уменьшают выраженности вазомоторных симптомов
в период менопаузы Уровень II2
Со Палметто
(Serenoa repens) Не эффективен для лечения доброкачественной гиперплазии простаты.Менее эффективен,
чем блокаторы
альфа-адренорецепторов Уровень I2
Уровень II2 Взаимодействует с пероральными контрацептивами и препаратами гормонзаместительной терапии, пролонгирует время кровотечения при использовании
с антиагрегантными средствами или антикоагулянтами
Глюкозамин Уменьшает выраженность боли при остеоартрозе Уровень II2 Может повышать инсулиновую резистентность
Хондроитин сульфат Эффективен при лечении остеоартроза коленных
и тазобедренных суставов Степень В1 В высоких дозах может увеличивать эффект антикоагулянтных препаратов
Пробиотики(Saccharomyces boulardii) Снижает риск антибиотик-зависимой диареи Уровень II2
Эхинацея Не эффективна при лечении ОРВИ у детей Может увеличивать выраженность фармакологического действия
и побочных эффектов метотрексата и снижать эффекты препаратов иммуносупрессантов
1EBM Guidelines, 2DynaMed
ОМЕГА-3-ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫЕ ЖИРНЫЕ КИСЛОТЫ (ПНЖК)
Последние десятилетия ознаменовались повышенным интересом ученых и клиницистов к вопросу об эффективности применения омега-3-ПНЖК при лечении или профилактике различных заболеваний. В конце 90-х гг. прошлого столетия результаты многоцентрового исследования, проведенного известной группой итальянских ученых-кардиологов (GISSI — Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto miocardico), подвели черту в дискуссиях о перспективности их применения в кардиологии. Результаты свидетельствуют, что при использовании рациональной диеты и современного лечения включение в терапию омега-3-ПНЖК в дозе 1 г в сутки на протяжении 3,5 лет достоверно снижает показатель смертности вследствие ишемической болезни сердца и уменьшает количество случаев повторного инфаркта миокарда (Lancet, 1999). В 2000 г. FDA одобрило следующее утверждение о влиянии на здоровье: «отдельные, но не исчерпывающие исследования свидетельствуют, что употребление омега-3-ПНЖК может снижать риск развития ишемической болезни сердца».
Результаты относительно недавних клинических исследований позволили предположить наличие у омега-3-ПНЖК профилактических свойств в отношении развития онкологических заболеваний (Norris A.E. et al., 1999). Однако в недавно опубликованном систематическом обзоре, авторы которого отметили высокую степень гетерогенности результатов исследований, доказательств снижения частоты развития таких видов рака, как лимфома, рак молочной железы, опухоли яичников, поджелудочной железы в связи с употреблением омега-3-ПНЖК не выявлено (MacLean C.H. et al., 2006).
Возникшее на основании результатов эпидемиологических исследований (Young G., Conguer J., 2005) мнение о том, что омега-3-ПНЖК эффективны в отношении предупреждения развития когнитивных нарушений и деменции, теперь также подвергают сомнению. Только с появлением данных рандомизированных исследований (ученые предполагают получить их лишь к 2008 г.) можно будет судить о целесообразности включения омега-3-ПНЖК в комплекс профилактических мер с целью предупреждения развития психоневрологических заболеваний (Lim W.S. et al., 2006).
О вреде омега-3-ПНЖК также ничего неизвестно. В рекомендациях по здоровому образу жизни, сбалансированному питанию советуют увеличивать добавки ПНЖК в допустимых пределах (не более 3 г в сутки, в том числе, в составе ДД — до 2 г). Однако токсические компоненты, такие как диоксины, ртуть, мышьяк, свинец, выявляемые в рыбе и ее жирах, являются причиной сдержанного отношения к включению в рацион рыбных продуктов. Подытоживая вышеизложенное, нельзя не вспомнить о систематическом обзоре Hopper L. и соавторов (2006), опубликованном в апрельском номере журнала «British Medical Journal», где представлен метаанализ результатов 89 исследований по влиянию приема омега-3-ПНЖК (в виде рыбы или ДД) на уровень общей смертности, частоту развития онкологических заболеваний и заболеваний сердечно-сосудистой системы. Результаты анализа показали, что омега-3-ПНЖК не оказывали статистически значимого влияния на снижение общей смертности, частоты развития заболеваний сердечно-сосудистой системы и рака (степень достоверности (далее — степень) С*) (EBM Guidelines, 2005).
Таким образом, доказательство эффективности омега-3-ПНЖК требует проведения широкомасштабных рандомизированных исследований в дальнейшем.
ВИТАМИНЫ ГРУППЫ В, ФОЛАТЫ, ВИТАМИН Е, БЕТА-КАРОТИН
С 1969 г., когда высокий уровень гомоцистеина в плазме крови стали рассматривать в качестве одного из основных факторов риска развития заболеваний коронарных, мозговых и периферических сосудов (McCully K.S., 1969), была выдвинута гипотеза о том, что достаточное употребление фолиевой кислоты, пиридоксина и цианокобаламина может привести к снижению уровня гомоцистеина в крови. С этого момента и начался период широкого использования этих витаминов для предупреждения риска развития заболеваний сосудов.
С 1999 г. FDA несколько раз проводило оценку доказательной базы относительно такого предположения и в 2005 г. сделало заключение, что убедительных доказательств того, что при приеме фолиевой кислоты и витаминов группы В снижается риск развития заболеваний сосудов, недостаточно. Хотя и существуют определенные рекомендации о ежедневном приеме этих витаминов, FDA отметило, что имеющаяся информация не позволяет считать установленные дозы достаточными для снижения повышенного уровня гомоцистеина в крови (Pray S.W, 2006). Представляют интерес результаты рандомизированного клинического исследования HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluatiоn), опубликованные в апрельском выпуске «New England Journal of Medicine» за 2006 г. Было выявлено, что ежедневный прием 2,5 мг фолиевой кислоты, 59 мг витамина В6 и 1 мг витамина В12 в течении 5 лет пациентами в возрасте 55 лет не приводит к снижению риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы (HOPE-2, 2006). Cледует также напомнить о том, что витамины группы В и фолаты в высоких дозах могут стать причиной развития побочных эффектов, в том числе нейропатии в связи с передозировкой пиридоксина (Lange H. et al., 2004) (уровень доказательности (далее – уровень) II**) (DynaMed, 2006).
Результаты исследований по применению фолатов у беременных с целью предупреждения развития дефектов нервной трубки у новорожденных внушительны. По данным Кокрановского обзора 4 рандомизированных исследований уровень доказательности таких результатов довольно высок (степень А) (Lumley J. et al., 2001). По результатам другого Кокрановского обзора 21 исследования регулярное употребление фолатов в период беременности повышает уровень гемоглобина в крови (степень A), при этом какого-либо другого позитивного влияния на исход беременности не выявлено (Mahomed K., 2002).
Наряду с витаминами группы В, ввиду возможных кардиопротекторных свойств назначают и бета-каротин. Однако результаты метаанализа 8 рандомизированных исследований по использованию бета-каротина показали, что применение этого витамина для предотвращения заболеваний сердечно-сосудистой системы приводит хотя к небольшому, но статистически значимому повышению смертности (Vivekananthan D.P., 2003) (уровень I) (DynaMed, 2006). Более того, назначение бета-каротина может повышать риск развития рака легкого у курильщиков и даже повышать вероятность их смерти (Harv Mens Health Watch, 2003).
Данные проведенных ранее экспериментальных и эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что витамин Е также эффективен в предотвращении рака и заболеваний сосудов. Но результаты HOPE по изучению эффекта витамина Е на риск развития заболеваний сосудов или рака поджелудочной железы заставили нарушить установленную ранее концепцию по их применению. Выявлено, что длительное применение витамина Е (в суточной дозе 400 МЕ) с последующим наблюдением пациентов в течение 7 лет не только не предупреждает рак и случаи возникновения заболеваний сосудов, но и может повышать риск развития сердечной недостаточности. Такой побочный эффект применения витамина Е был неожиданным и наблюдался впервые. Поэтому ученые сделали заключение о необходимости проведения дальнейших исследований. Авторы в очередной раз подчеркнули, что общепринятое мнение, согласно которому витамины безопасны, не соответствует действительности (JAMA, 2005). Исходя из этого анализа, витамин Е в высоких дозах не следует применять рутинно (Мiller E.R., 2005). В соответствии с руководством по клинической практике применение витамина Е неэффективно в лечении и предотвращении заболеваний сердечно-сосудистой системы (уровень I) (DynaMed, 2006).
КАЛЬЦИЙ И ВИТАМИН D
Aдекватное потребление кальция в фактическом рационе, необходимое для нормального развития скелета, составляет 1000 мг/сут у мужчин и у женщин в период пременопаузы, 1500 мг/сут у женщин в период постменопаузы. Адекватное потребление витамина D — 400–800 МЕ/сут в зависимости от возраста (DynaMed, 2006). Употребление кальция эффективно для снижения количества переломов (уровень II), эффективность применения кальция с витамином D необоснована в отношении частоты переломов (уровень II) (DynaMed, 2006). Так, по данным Кокрановского обзора 15 рандомизированных исследований кальций был более эффективным, чем плацебо, в снижении скорости потери костной массы после 2 или более лет его применения у женщин в постменопаузальный период, но выраженность эффекта была небольшая. Все же при употреблении кальция в дополнение к обычному рациону отмечали тенденцию к снижению частоты переломов позвоночника. Однако оставалась невыясненной эффективность кальция в снижении частоты невертебральных переломов (Flynn C.A., 2004). Представляют интерес результаты недавнего исследования, опубликованные в февральском выпуске «New England Journal of Medicine». Авторами поставлен под сомнение эффект применения кальция и витамина D для профилактики переломов костей у здоровых женщин в постменопаузальный период. Было проведено рандомизированное исследование с участием 36 282 пациенток в постменопаузальный период в возрасте 50–70 лет, которые употребляли 1000 мг кальция в виде карбоната кальция в сочетании с 400 МЕ витамина D ежедневно. Полученные данные свидетельствуют, что, хотя в результате такого применения у здоровых женщин в постменопаузальный период и отмечали незначительное улучшение плотности бедренной кости, эффективность в снижении частоты переломов не доказана. Побочные эффекты проявлялись повышением риска почечного конкрементообразования (Jackson R.D. et al., 2006).
По данным эпидемиологических исследований (Marcus P.M., Newcomb P.A., 1998; Flood A. et al., 2005) регулярное употребление кальция и витамина D связано со снижением риска развития колоректального рака и повторного проявления полипов. Однако недавно проведенное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование поставило под сомнение эти результаты. Выявлено, что ежедневное употребление кальция (500 мг) с витамином D (200 МЕ) дважды в сутки в течение 7 лет не связано со снижением риска возникновения колоректального рака у женщин в постменопаузальный период (Wactawski-Wende J. et al., 2006).
ИЗОФЛАВОНОИДЫ
Интерес к использованию эстрогенов растительного происхождения (фитоэстрогенов), в частности изофлавоноидов соевых продуктов, довольно велик. В октябре 1999 г., базируясь на данных клинических исследований, FDA разрешило помещать на этикетки продуктов информацию такого содержания: «употребление соевых белков в дозе 25 г/сут в составе диеты с уменьшенным количеством насыщенных жиров и холестерина может снижать риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы» (FDA, 1999).
В 2000 г. научная информация о применении изофлавоноидов была суммирована в консенсусе Американского общества менопаузы (The North American Menopause Society). Авторы констатитировали небольшое количество положительных результатов их применения и неясность относительно их клинической значимости (The North American Menopause Society, 2000). Так, по результатам систематического обзора 25 рандомизированных исследований использование сои и соевых экстрактов для лечения приливов или других менопаузальных симптомов было малоэффективным (Krebs E.E. at al., 2004). Результаты другого исследования свидетельствуют, что употребление продуктов из сои приводит к увеличению плотности кости у женщин в постменопаузальный период и может быть эффективным в снижении риска переломов кости, особенно в первые годы после наступления менопаузы (Zhang X. еt al., 2005). Результаты недавно опубликованного обзора рандомизированных исследований, представленных комитетом по питанию Американской ассоциации сердца (American Heart Association), свидетельствуют о недостаточной эффективности употребления соевого белка и изофлавоноидов для предупреждения риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы в постменопаузальный период. В большинстве из 22 анализируемых обзоров при употреблении белка сои и изофлавоноидов концентрация холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) снижалась в среднем всего на 3%. Неясным оставался и эффект в отношении уровня холестерина, липопротеинов высокой плотности, триглицеридов и артериального давления. По результатам 19 исследований выраженный эффект соевых изофлаваноидов на ЛПНП и другие факторы риска выявлен не был. Не определен и эффект сои по уменьшению выраженности вазомоторных симптомов в период менопаузы (уровень II) (DynaMed, 2006).
Эффект употребления соевых изофлавоноидов в отношении предупреждения рака молочной железы и других онкозаболеваний не установлен (Sacks F.M. et al., 2006).
СО ПАЛМЕТТО
Еще одним источником изофлавоноидов является Со Палметто (Serenoa repens), который в традиционной медицине применяют при заболеваниях предстательной железы. Выявлено, что экстракт Со Палметто был не более эффективен, чем плацебо, для уменьшения выраженности симптомов нарушения мочеиспускания при доброкачественной гиперплазии простаты (уровень I) и менее эффективен, чем блокаторы альфа-адренорецепторов (уровень II) (DynaMed, 2006). Результаты рандомизированного исследования (Bent S. et al., 2006) показали, что применение Со Палметто не уменьшает выраженность симптомов или интенсивность увеличения предстательной железы при доброкачественной гиперплазии простаты.
ГЛЮКОЗАМИН И ХОНДРОИТИН
Наряду с анальгетиками, нестероидными противовоспалительтельными препаратами, в схеме лечения остеоартрита важное место отводится и хондропротекторам — глюкозамину и хондроитину сульфату, об эффективности которых при остеоартрозе свидетельствуют результаты некоторых исследований (Berman B.M. et al., 2004). Согласно данным «Nutrition Business Journal», ДД, в состав которых входят хондроитин и глюкозамин, наиболее широко употребляют в США. Так, только в 2004 г. объем их продаж в США составил примерно 734 млн дол. США. По словам Стефена Страуса (Stephen E. Straus), директора Национального центра комплементарной и альтернативной медицины США (National Center for Complementary and Alternative Medicine), 5,2 млн американцев в 2002 г. применяли один или оба этих продукта при остеоартрозе (The New York Times, 2006). Но полезно ли это? Согласно рекомендациям Американской ассоциации клинических эндокринологов (American Assotiation of Clinical Endocrinologist) применение препаратов глюкозамина и хондроитина обладает умеренной степенью доказательности (степень В) в лечении остеоартроза в качестве средств, способных оказать защитное действие на хрящ (Mechanick J.I., 2005). По результатам анализа Кокрановского обзора, включающего 20 рандомизированных контролирумых исследований, оригинальный препарат глюкозамина сульфата компании «Rotta» является лекарственным средством, рекомендуемым для лечения пациентов с остеартрозом (уровень II) (DynaMed, 2006). По обобщенным результатам исследований продуктов глюкозамина различных производителей улучшение в отношении боли или функции (индекс WOMAC) не было выявлено, в то время как данные исследований, в которых использовали препарат компании «Rotta», показали превосходство глюкозамина над плацебо в отношении боли и нарушения функции при манифестном остеоартрите. Глюкозамин не отличался от плацебо в отношении частоты развития побочных эффектов (Cochrane Library, 2005). Авторы Кокрановского обзора на основании данных литературы подчеркивают, что содержание глюкозамина в различных продуктах существенно отличается. По данным одного из исследований (Russel A.S. et al., 2002) количественные параметры, которые были указаны на этикетке, отличались от фактических в пределах от 59 до 138%. Gati J.C. (2006) отмечает также, что усиливается обеспокоенность ученых в отношении вероятности развития нарушений метаболизма глюкозы, бронхиальной астмы, атеросклероза в связи с применением глюкозамина (Gati J.C., 2006).
Доказательная база по эффективности хондроитина сульфата немного уступает таковой глюкозамина, поскольку клинических исследований высокого качества исполнения намного меньше. Так, данные метаанализа 7 европейских рандомизированных исследований при участии пациентов с остеоартрозом коленных или тазобедренных суставов длительностью 3–6 мес с применением хондроитина сульфата в дозе 800–1200 мг/сут при сравнении с плацебо свидетельствуют об эффективности его применения (степень B) (The Cochrane Library, Issue 1, 2002; Leeb B.F. et al., 2000). Однако по данным метаанализа 9 исследований применения хондроитина сульфата его эффективность, вероятно, преувеличена в связи с невысоким качеством проводимых исследований и искажением полученных результатов (разброс эффективности применения составил от 12,3 до 55,4%) (McAlindon T.E. et al., 2000).
ФИТОПРЕПАРАТЫ И ЛЕКАРСТВЕННЫЕ РАСТЕНИЯ
В современной медицине наряду с анальгетиками и другими препаратами для уменьшения выраженности боли применяют и растительные препараты. В недавно опубликованном обзоре обобщены результаты исследований эффективности фитотерапии в лечении болевых синдромов (Wirth J.H. et al., 2005). Данные анализа публикаций подтверждают, что все более часто в терапии для уменьшения выраженности боли (спины, суставов, шеи) используют нетрадиционные способы лечения. Как правило, наиболее используемыми в этих целях являются продукты из эхинацеи, гинкго билоба, чеснока и женьшеня. В публикациях, обнаруженных нами в базах данных MEDLINE, AMED и Cochrane Library за период с 1966 по 2006 г., представлены результаты всего 4 рандомизированных контролируемых клинических исследований. Зачастую результаты испытаний довольно противоречивы. Примером может послужить эффективность применения известной всем арники. По данным исследований арника эффективна и безопасна для лечения боли при артрите коленных суставов при местном применении (Knuesel O. et al., 2002), однако по результатам исследования применение арники приводит к усилению боли и появлению отеков по сравнению с плацебо (Кaziro G.S., 1984). Анализ других 9 исследований показал, что гомеопатическая арника не более эффективна, чем плацебо (Ernst E., Pittler M.H., 1998). Применение арники может обусловливать и развитие побочных эффектов, например, нарушений деятельности почек и печени (Skidmore-Roth L., 2004). Подобные противоречивые результаты получены и в отношении эффективности применения капсацина, известного как африканский перец. Так, местное применение капсацина эффективно при снятии хронической боли в шее (Mathias B.J. et al., 1995), но неэффективно для уменьшения выраженности боли, связанной с ВИЧ-ассоциированной периферической нейропатией (Paice J.A. et al., 2000). Применение капсацина может обусловливать и раздражения пищеварительного тракта, потоотделение и внезапные приливы (Natural Medicine Comprehensive Database, 2003). Таким образом, как отмечает Wirth J.H. и соавторы, успешное использование фитототерапии для уменьшения выраженности болевых синдромов заметно преувеличено (Wirth J.H. et al., 2005).
Внимания исследователей заслуживает эффективность применения препаратов растительного происхождения в педиатрии. И это не случайно. Поскольку большое количество женщин употребляют ДД, неудивительно, что многие из них также дают их своим детям. Данные исследований свидетельствуют о том, что использование этих продуктов среди детей отмечают все чаще: приблизительно 28–40% детей получают продукты растительного происхождения для устранения симптомов, связанных с астмой, тревожными состояниями, бессонницей и респираторными инфекциями (Hrastinger A., 2005). Интересные данные рандомизированных клинических исследований по эффективности применения эхинацеи при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ) у детей представлены Turner R.B. и соавторами (2005). Целью исследования было установить, действительно ли эхинацея эффективна в отношении длительности течения и тяжести клинических проявлений ОРВИ у детей в возрасте от 2 до 11 лет, и изучить безопасность ее применения. Авторами не отмечено различий в длительности ОРВИ среди детей, получавших эхинацею и плацебо. Таким образом, эхинацея оказалась неэффективной при лечении этих заболеваний. Более того, у детей с ОРВИ, которые принимали эхинацею, чаще отмечали аллергическую сыпь (Turner R.B. et al., 2005). Исследование было спонсировано заинтересованной стороной — Национальным центром комплементарной и альтернативной медицины США, что не помешало исследователям сделать объективные выводы.
ПРОБИОТИКИ
Очень популярны, их часто применяют в виде помощи при воспалении кишечника. Их можно успешно использовать у пациентов с антибиотикассициированной диареей или рецидивирующим колитом, особенно эффективны для применения в детском возрасте. Как свидетельствуют результаты рандомизированного исследования (Kotowska M. et al., 2005), Saccharomyces boulardii эффективно снижал риск антибиотиксвязанной диареи у детей (уровень II) (DynaMed, 2006).
ВМЕСТО ЗАКЛЮЧЕНИЯ
В развитых странах ответственность за соответствие ДД требованиям национального законодательства несет только производитель, а не регуляторные органы. Поэтому решение об их употреблении или рекомендации должно быть взвешенным. Черпая сведения о ДД из разных источников, следует проявлять разборчивость. Это касается и обычных потребителей, но в особенности — людей с медицинским или фармацевтическим образованием. Авторы «BMJ» отмечают, что потребители часто не критичны в выборе информации: большинство из них не читают вкладку «About us» («О нас») на веб-сайтах (Eysenbach G., Kohler C., 2002), но, вероятно, то же относится и к профессионалам сферы здравоохранения. Знание, как известно, не всегда является источником благ, но когда дело касается ответственности за других, для снижения риска неблагоприятных последствий следует пользоваться всеми потенциально полезными средствами. n
--------------------------------------------------------------------------------
*Здесь и далее: степень А — высокая достоверность; В — умеренная достоверность; С — ограниченная достоверность; D — научные доказательства отсутствуют — утверждение основано на мнении экспертов (EBM Guidelines, 2005).
**Здесь и далее: уровень I — высокая достоверность; уровень II — умеренная достоверность; уровень III — ограниченная достоверность (DynaMed, 2006).
Лариса Пашинян, Дарья Полякова
Диетические добавки и доказательная медицина: поиск точек соприкосновения
Настоящая публикация является продолжением освещения мирового опыта употребления диетических (пищевых) добавок (далее — ДД) или специальных пищевых продуктов (начало см. «Еженедельник АПТЕКА», № 18 (539) от 8 мая 2006 г.). В основе концепции создания ДД лежит весьма привлекательная идея — усилить положительное влияние пищи на организм человека, ведь роль питания в сохранении и укреплении здоровья хорошо известна. Однако даже при хорошей изученности физиологической роли того или иного ингредиента ДД эффективность многих из них в профилактике заболеваний не выявляется, не подтверждается данными доказательной медицины. Даже если не принимать во внимание особенности ДД как пищевых продуктов, приходится признать, что профилактика, особенно первичная, часто не достигается введением в организм тех или иных веществ. Глобальная проблема предупреждения хронических заболеваний пока не решена средствами медицины, и не ясно, как добиться ее решения, в силу того, что организм наш более или менее приспособлен бороться с острой патологией (кровотечение, инфекции), но при развитии хронических процессов образуются такие ловушки, из которых природа не в силах выпутаться (Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П., 2000). Снова обращаясь непосредственно к теме ДД, позволим себе напомнить об отсутствии воспроизводимости результатов их употребления, что связано с неприменимостью в отношении этих продуктов стандартов надлежащих практик — GMP, GLP, GCP.
ОБЪЕМ ПРОДАЖ ДД МОЖЕТ ДОСТИГАТЬ ТРЕТИ ОБЪЕМА ОТС-РЫНКА?
Объем рынка ДД в разных странах устойчиво растет, примерно на 65% быстрее, чем фармацевтического рынка в целом (Euromonitor international, 2005). Объем продаж ДД в ЕС в 2004 г. составил 2,2 млрд евро, увеличившись по сравнению с 2003 г. на 15,5%. По объему продаж ДД лидируют Италия, Германия, Франция, Испания, Бельгия и Австрия. Более двух третей объема рынка приходится на продукты для хорошего самочувствия (well-being) (витамины и минералы, продукты, компоненты которых обладают тонизирующими и успокаивающими свойствами); оставшуюся часть делят продукты для похудения и красоты (IMS Health, 2004). В Польше объем рынка ДД в 2004 г. достиг 90 млн евро, что составило около 8% объема рынка безрецептурных препаратов и примерно 2% общего объема фармацевтического рынка. По оценкам аналитиков, такое соотношение свидетельствует о значительном потенциале роста рынка ДД, тогда как, например, в Чехии с 30% долей ДД в объеме продаж безрецептурных препаратов рынок ДД уже достиг точки насыщения (PMR, 2006).
ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ БАЗА
Информацию о клинических испытаниях многих нутриентов и других субстанций, входящих в состав ДД, можно найти в базе данных «Международная библиографическая информация о ДД» (International Bibliographic Information on Dietary Supplement — IBIDS), библиотеке Кокрановского сотрудничества, Комплексной базе данных по натуральным лекарственным средствам (Natural Medicines Сomprehensive Database), электронных базах данных «Доказательная медицина» (Evidence Based Medicine — EBM, Великобритания), «ДинаМед» (Dynamic Medical Information Systems — DynaMed, США) и других источниках. В 2005 г. по просьбе FDA Институт медицины (Institute of Medicine — IOM) Национальной академии наук США (National Academy of Sciences) разработал рамочную программу по оценке безопасности ДД, целью которой является оценка соотношения «польза/риск» отдельных продуктов (IOM, 2005).
Знакомясь с доказательной базой употребления ингредиентов, входящих в состав ДД, важно отдавать себе отчет, что данные об их эффективности невозможно интерпретировать в отношении какой бы то ни было ДД. Только в результате разработки и последующего производства лекарственных средств благодаря трем китам — GLP, GCP и GMP, обеспечивающим гарантию эффективности, безопасности и качества лекарственного средства, — достигается воспроизводимость результатов клинических испытаний при последующем применении ЛС («Еженедельник АПТЕКА», № 44 (515) от 14.11.2005 г). Поэтому данные доказательной медицины о применении ингредиентов, входящих в состав ДД, могут приниматься во внимание при принятии решения об их употреблении, но при этом нельзя рассчитывать на терапевтический эффект. Также следует помнить, что только производитель ДД ответственен за:
1) соответствие химической структуры компонентов в составе ДД той, что указана на этикетке;
2) количественные характеристики состава ДД;
3) отсутствие контаминаций и не обозначенных на этикетке компонентов в отдельно взятом продукте.
Употребление некоторых нутриентов и других субстанций, входящих в состав ДД, имеет научное обоснование. Это касается, к примеру, фолиевой кислоты при беременности, витамина D в пожилом возрасте, фитоэстрогенов в постменопаузальный период (Balluz L.S. et al., 2000; Compston J.D., 1998). Однако для многих исследований употребления ДД характерны методологические недостатки, к примеру, некорректная статистическая обработка результатов, ошибки при включении в исследования, неполное представление данных (Ernst E., 1999; Fugh-Berman A., 2000; Glisson J.K. et al., 2003). Авторы обзора почти 3 тыс. клинических испытаний продуктов традиционной восточной медицины сообщают о серьезных методологических ошибках в большинстве из них (Tang J. et al., 1999). Многие исследования ДД были организованы с целью доказать пользу этих продуктов и почти ничего не сообщают об их безопасности (National Academic Press, 2005).
Целью настоящей публикации является анализ данных доказательной медицины об эффектах употребления нутриентов и других субстанций, которые включают в состав ДД (таблица).
Таблица
Данные доказательной медицины об эффектах нутриентов и других компонентов ДД (по American Association of Clinical Endocrinologist Nutrition Guidelines Task Force, 2003; Mechanick J.I., 2005; New York State Task Force on Life & the Law, 2005)
Название Наличие или отсутствие эффекта Уровень или степень доказательности Взаимодействие
Омега-3-ПНЖК Не снижает риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы Степень С1
Фолиевая кислота Предотвращает развитие дефектов нервной трубки
у новорожденных.
Повышает уровень гемоглобина в крови
у беременных Степень А1 Степень А1 Может увеличивать выраженность фармакологического действия
и побочных эффектов флуоксетина, метотрексата и др.
Витамин Е Не эффективен в лечении
и предотвращении заболеваний сердечно-сосудистой системы Уровень I2 Вероятность взаимодействия витамина Е с другими препаратами (симвастатином, ниацином) очень велика; может снижать эффективность химиотерапии
Кальций Эффективен для снижения риска остеопоротических переломов у женщин
в менопаузальный период Уровень II2 Может ослаблять абсорбцию бисфосфонатов, хинолонов
и тетрациклинов
Соевые протеины
и изофлавоноиды Не уменьшают выраженности вазомоторных симптомов
в период менопаузы Уровень II2
Со Палметто
(Serenoa repens) Не эффективен для лечения доброкачественной гиперплазии простаты.Менее эффективен,
чем блокаторы
альфа-адренорецепторов Уровень I2
Уровень II2 Взаимодействует с пероральными контрацептивами и препаратами гормонзаместительной терапии, пролонгирует время кровотечения при использовании
с антиагрегантными средствами или антикоагулянтами
Глюкозамин Уменьшает выраженность боли при остеоартрозе Уровень II2 Может повышать инсулиновую резистентность
Хондроитин сульфат Эффективен при лечении остеоартроза коленных
и тазобедренных суставов Степень В1 В высоких дозах может увеличивать эффект антикоагулянтных препаратов
Пробиотики(Saccharomyces boulardii) Снижает риск антибиотик-зависимой диареи Уровень II2
Эхинацея Не эффективна при лечении ОРВИ у детей Может увеличивать выраженность фармакологического действия
и побочных эффектов метотрексата и снижать эффекты препаратов иммуносупрессантов
1EBM Guidelines, 2DynaMed
ОМЕГА-3-ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫЕ ЖИРНЫЕ КИСЛОТЫ (ПНЖК)
Последние десятилетия ознаменовались повышенным интересом ученых и клиницистов к вопросу об эффективности применения омега-3-ПНЖК при лечении или профилактике различных заболеваний. В конце 90-х гг. прошлого столетия результаты многоцентрового исследования, проведенного известной группой итальянских ученых-кардиологов (GISSI — Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto miocardico), подвели черту в дискуссиях о перспективности их применения в кардиологии. Результаты свидетельствуют, что при использовании рациональной диеты и современного лечения включение в терапию омега-3-ПНЖК в дозе 1 г в сутки на протяжении 3,5 лет достоверно снижает показатель смертности вследствие ишемической болезни сердца и уменьшает количество случаев повторного инфаркта миокарда (Lancet, 1999). В 2000 г. FDA одобрило следующее утверждение о влиянии на здоровье: «отдельные, но не исчерпывающие исследования свидетельствуют, что употребление омега-3-ПНЖК может снижать риск развития ишемической болезни сердца».
Результаты относительно недавних клинических исследований позволили предположить наличие у омега-3-ПНЖК профилактических свойств в отношении развития онкологических заболеваний (Norris A.E. et al., 1999). Однако в недавно опубликованном систематическом обзоре, авторы которого отметили высокую степень гетерогенности результатов исследований, доказательств снижения частоты развития таких видов рака, как лимфома, рак молочной железы, опухоли яичников, поджелудочной железы в связи с употреблением омега-3-ПНЖК не выявлено (MacLean C.H. et al., 2006).
Возникшее на основании результатов эпидемиологических исследований (Young G., Conguer J., 2005) мнение о том, что омега-3-ПНЖК эффективны в отношении предупреждения развития когнитивных нарушений и деменции, теперь также подвергают сомнению. Только с появлением данных рандомизированных исследований (ученые предполагают получить их лишь к 2008 г.) можно будет судить о целесообразности включения омега-3-ПНЖК в комплекс профилактических мер с целью предупреждения развития психоневрологических заболеваний (Lim W.S. et al., 2006).
О вреде омега-3-ПНЖК также ничего неизвестно. В рекомендациях по здоровому образу жизни, сбалансированному питанию советуют увеличивать добавки ПНЖК в допустимых пределах (не более 3 г в сутки, в том числе, в составе ДД — до 2 г). Однако токсические компоненты, такие как диоксины, ртуть, мышьяк, свинец, выявляемые в рыбе и ее жирах, являются причиной сдержанного отношения к включению в рацион рыбных продуктов. Подытоживая вышеизложенное, нельзя не вспомнить о систематическом обзоре Hopper L. и соавторов (2006), опубликованном в апрельском номере журнала «British Medical Journal», где представлен метаанализ результатов 89 исследований по влиянию приема омега-3-ПНЖК (в виде рыбы или ДД) на уровень общей смертности, частоту развития онкологических заболеваний и заболеваний сердечно-сосудистой системы. Результаты анализа показали, что омега-3-ПНЖК не оказывали статистически значимого влияния на снижение общей смертности, частоты развития заболеваний сердечно-сосудистой системы и рака (степень достоверности (далее — степень) С*) (EBM Guidelines, 2005).
Таким образом, доказательство эффективности омега-3-ПНЖК требует проведения широкомасштабных рандомизированных исследований в дальнейшем.
ВИТАМИНЫ ГРУППЫ В, ФОЛАТЫ, ВИТАМИН Е, БЕТА-КАРОТИН
С 1969 г., когда высокий уровень гомоцистеина в плазме крови стали рассматривать в качестве одного из основных факторов риска развития заболеваний коронарных, мозговых и периферических сосудов (McCully K.S., 1969), была выдвинута гипотеза о том, что достаточное употребление фолиевой кислоты, пиридоксина и цианокобаламина может привести к снижению уровня гомоцистеина в крови. С этого момента и начался период широкого использования этих витаминов для предупреждения риска развития заболеваний сосудов.
С 1999 г. FDA несколько раз проводило оценку доказательной базы относительно такого предположения и в 2005 г. сделало заключение, что убедительных доказательств того, что при приеме фолиевой кислоты и витаминов группы В снижается риск развития заболеваний сосудов, недостаточно. Хотя и существуют определенные рекомендации о ежедневном приеме этих витаминов, FDA отметило, что имеющаяся информация не позволяет считать установленные дозы достаточными для снижения повышенного уровня гомоцистеина в крови (Pray S.W, 2006). Представляют интерес результаты рандомизированного клинического исследования HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluatiоn), опубликованные в апрельском выпуске «New England Journal of Medicine» за 2006 г. Было выявлено, что ежедневный прием 2,5 мг фолиевой кислоты, 59 мг витамина В6 и 1 мг витамина В12 в течении 5 лет пациентами в возрасте 55 лет не приводит к снижению риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы (HOPE-2, 2006). Cледует также напомнить о том, что витамины группы В и фолаты в высоких дозах могут стать причиной развития побочных эффектов, в том числе нейропатии в связи с передозировкой пиридоксина (Lange H. et al., 2004) (уровень доказательности (далее – уровень) II**) (DynaMed, 2006).
Результаты исследований по применению фолатов у беременных с целью предупреждения развития дефектов нервной трубки у новорожденных внушительны. По данным Кокрановского обзора 4 рандомизированных исследований уровень доказательности таких результатов довольно высок (степень А) (Lumley J. et al., 2001). По результатам другого Кокрановского обзора 21 исследования регулярное употребление фолатов в период беременности повышает уровень гемоглобина в крови (степень A), при этом какого-либо другого позитивного влияния на исход беременности не выявлено (Mahomed K., 2002).
Наряду с витаминами группы В, ввиду возможных кардиопротекторных свойств назначают и бета-каротин. Однако результаты метаанализа 8 рандомизированных исследований по использованию бета-каротина показали, что применение этого витамина для предотвращения заболеваний сердечно-сосудистой системы приводит хотя к небольшому, но статистически значимому повышению смертности (Vivekananthan D.P., 2003) (уровень I) (DynaMed, 2006). Более того, назначение бета-каротина может повышать риск развития рака легкого у курильщиков и даже повышать вероятность их смерти (Harv Mens Health Watch, 2003).
Данные проведенных ранее экспериментальных и эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что витамин Е также эффективен в предотвращении рака и заболеваний сосудов. Но результаты HOPE по изучению эффекта витамина Е на риск развития заболеваний сосудов или рака поджелудочной железы заставили нарушить установленную ранее концепцию по их применению. Выявлено, что длительное применение витамина Е (в суточной дозе 400 МЕ) с последующим наблюдением пациентов в течение 7 лет не только не предупреждает рак и случаи возникновения заболеваний сосудов, но и может повышать риск развития сердечной недостаточности. Такой побочный эффект применения витамина Е был неожиданным и наблюдался впервые. Поэтому ученые сделали заключение о необходимости проведения дальнейших исследований. Авторы в очередной раз подчеркнули, что общепринятое мнение, согласно которому витамины безопасны, не соответствует действительности (JAMA, 2005). Исходя из этого анализа, витамин Е в высоких дозах не следует применять рутинно (Мiller E.R., 2005). В соответствии с руководством по клинической практике применение витамина Е неэффективно в лечении и предотвращении заболеваний сердечно-сосудистой системы (уровень I) (DynaMed, 2006).
КАЛЬЦИЙ И ВИТАМИН D
Aдекватное потребление кальция в фактическом рационе, необходимое для нормального развития скелета, составляет 1000 мг/сут у мужчин и у женщин в период пременопаузы, 1500 мг/сут у женщин в период постменопаузы. Адекватное потребление витамина D — 400–800 МЕ/сут в зависимости от возраста (DynaMed, 2006). Употребление кальция эффективно для снижения количества переломов (уровень II), эффективность применения кальция с витамином D необоснована в отношении частоты переломов (уровень II) (DynaMed, 2006). Так, по данным Кокрановского обзора 15 рандомизированных исследований кальций был более эффективным, чем плацебо, в снижении скорости потери костной массы после 2 или более лет его применения у женщин в постменопаузальный период, но выраженность эффекта была небольшая. Все же при употреблении кальция в дополнение к обычному рациону отмечали тенденцию к снижению частоты переломов позвоночника. Однако оставалась невыясненной эффективность кальция в снижении частоты невертебральных переломов (Flynn C.A., 2004). Представляют интерес результаты недавнего исследования, опубликованные в февральском выпуске «New England Journal of Medicine». Авторами поставлен под сомнение эффект применения кальция и витамина D для профилактики переломов костей у здоровых женщин в постменопаузальный период. Было проведено рандомизированное исследование с участием 36 282 пациенток в постменопаузальный период в возрасте 50–70 лет, которые употребляли 1000 мг кальция в виде карбоната кальция в сочетании с 400 МЕ витамина D ежедневно. Полученные данные свидетельствуют, что, хотя в результате такого применения у здоровых женщин в постменопаузальный период и отмечали незначительное улучшение плотности бедренной кости, эффективность в снижении частоты переломов не доказана. Побочные эффекты проявлялись повышением риска почечного конкрементообразования (Jackson R.D. et al., 2006).
По данным эпидемиологических исследований (Marcus P.M., Newcomb P.A., 1998; Flood A. et al., 2005) регулярное употребление кальция и витамина D связано со снижением риска развития колоректального рака и повторного проявления полипов. Однако недавно проведенное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование поставило под сомнение эти результаты. Выявлено, что ежедневное употребление кальция (500 мг) с витамином D (200 МЕ) дважды в сутки в течение 7 лет не связано со снижением риска возникновения колоректального рака у женщин в постменопаузальный период (Wactawski-Wende J. et al., 2006).
ИЗОФЛАВОНОИДЫ
Интерес к использованию эстрогенов растительного происхождения (фитоэстрогенов), в частности изофлавоноидов соевых продуктов, довольно велик. В октябре 1999 г., базируясь на данных клинических исследований, FDA разрешило помещать на этикетки продуктов информацию такого содержания: «употребление соевых белков в дозе 25 г/сут в составе диеты с уменьшенным количеством насыщенных жиров и холестерина может снижать риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы» (FDA, 1999).
В 2000 г. научная информация о применении изофлавоноидов была суммирована в консенсусе Американского общества менопаузы (The North American Menopause Society). Авторы констатитировали небольшое количество положительных результатов их применения и неясность относительно их клинической значимости (The North American Menopause Society, 2000). Так, по результатам систематического обзора 25 рандомизированных исследований использование сои и соевых экстрактов для лечения приливов или других менопаузальных симптомов было малоэффективным (Krebs E.E. at al., 2004). Результаты другого исследования свидетельствуют, что употребление продуктов из сои приводит к увеличению плотности кости у женщин в постменопаузальный период и может быть эффективным в снижении риска переломов кости, особенно в первые годы после наступления менопаузы (Zhang X. еt al., 2005). Результаты недавно опубликованного обзора рандомизированных исследований, представленных комитетом по питанию Американской ассоциации сердца (American Heart Association), свидетельствуют о недостаточной эффективности употребления соевого белка и изофлавоноидов для предупреждения риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы в постменопаузальный период. В большинстве из 22 анализируемых обзоров при употреблении белка сои и изофлавоноидов концентрация холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) снижалась в среднем всего на 3%. Неясным оставался и эффект в отношении уровня холестерина, липопротеинов высокой плотности, триглицеридов и артериального давления. По результатам 19 исследований выраженный эффект соевых изофлаваноидов на ЛПНП и другие факторы риска выявлен не был. Не определен и эффект сои по уменьшению выраженности вазомоторных симптомов в период менопаузы (уровень II) (DynaMed, 2006).
Эффект употребления соевых изофлавоноидов в отношении предупреждения рака молочной железы и других онкозаболеваний не установлен (Sacks F.M. et al., 2006).
СО ПАЛМЕТТО
Еще одним источником изофлавоноидов является Со Палметто (Serenoa repens), который в традиционной медицине применяют при заболеваниях предстательной железы. Выявлено, что экстракт Со Палметто был не более эффективен, чем плацебо, для уменьшения выраженности симптомов нарушения мочеиспускания при доброкачественной гиперплазии простаты (уровень I) и менее эффективен, чем блокаторы альфа-адренорецепторов (уровень II) (DynaMed, 2006). Результаты рандомизированного исследования (Bent S. et al., 2006) показали, что применение Со Палметто не уменьшает выраженность симптомов или интенсивность увеличения предстательной железы при доброкачественной гиперплазии простаты.
ГЛЮКОЗАМИН И ХОНДРОИТИН
Наряду с анальгетиками, нестероидными противовоспалительтельными препаратами, в схеме лечения остеоартрита важное место отводится и хондропротекторам — глюкозамину и хондроитину сульфату, об эффективности которых при остеоартрозе свидетельствуют результаты некоторых исследований (Berman B.M. et al., 2004). Согласно данным «Nutrition Business Journal», ДД, в состав которых входят хондроитин и глюкозамин, наиболее широко употребляют в США. Так, только в 2004 г. объем их продаж в США составил примерно 734 млн дол. США. По словам Стефена Страуса (Stephen E. Straus), директора Национального центра комплементарной и альтернативной медицины США (National Center for Complementary and Alternative Medicine), 5,2 млн американцев в 2002 г. применяли один или оба этих продукта при остеоартрозе (The New York Times, 2006). Но полезно ли это? Согласно рекомендациям Американской ассоциации клинических эндокринологов (American Assotiation of Clinical Endocrinologist) применение препаратов глюкозамина и хондроитина обладает умеренной степенью доказательности (степень В) в лечении остеоартроза в качестве средств, способных оказать защитное действие на хрящ (Mechanick J.I., 2005). По результатам анализа Кокрановского обзора, включающего 20 рандомизированных контролирумых исследований, оригинальный препарат глюкозамина сульфата компании «Rotta» является лекарственным средством, рекомендуемым для лечения пациентов с остеартрозом (уровень II) (DynaMed, 2006). По обобщенным результатам исследований продуктов глюкозамина различных производителей улучшение в отношении боли или функции (индекс WOMAC) не было выявлено, в то время как данные исследований, в которых использовали препарат компании «Rotta», показали превосходство глюкозамина над плацебо в отношении боли и нарушения функции при манифестном остеоартрите. Глюкозамин не отличался от плацебо в отношении частоты развития побочных эффектов (Cochrane Library, 2005). Авторы Кокрановского обзора на основании данных литературы подчеркивают, что содержание глюкозамина в различных продуктах существенно отличается. По данным одного из исследований (Russel A.S. et al., 2002) количественные параметры, которые были указаны на этикетке, отличались от фактических в пределах от 59 до 138%. Gati J.C. (2006) отмечает также, что усиливается обеспокоенность ученых в отношении вероятности развития нарушений метаболизма глюкозы, бронхиальной астмы, атеросклероза в связи с применением глюкозамина (Gati J.C., 2006).
Доказательная база по эффективности хондроитина сульфата немного уступает таковой глюкозамина, поскольку клинических исследований высокого качества исполнения намного меньше. Так, данные метаанализа 7 европейских рандомизированных исследований при участии пациентов с остеоартрозом коленных или тазобедренных суставов длительностью 3–6 мес с применением хондроитина сульфата в дозе 800–1200 мг/сут при сравнении с плацебо свидетельствуют об эффективности его применения (степень B) (The Cochrane Library, Issue 1, 2002; Leeb B.F. et al., 2000). Однако по данным метаанализа 9 исследований применения хондроитина сульфата его эффективность, вероятно, преувеличена в связи с невысоким качеством проводимых исследований и искажением полученных результатов (разброс эффективности применения составил от 12,3 до 55,4%) (McAlindon T.E. et al., 2000).
ФИТОПРЕПАРАТЫ И ЛЕКАРСТВЕННЫЕ РАСТЕНИЯ
В современной медицине наряду с анальгетиками и другими препаратами для уменьшения выраженности боли применяют и растительные препараты. В недавно опубликованном обзоре обобщены результаты исследований эффективности фитотерапии в лечении болевых синдромов (Wirth J.H. et al., 2005). Данные анализа публикаций подтверждают, что все более часто в терапии для уменьшения выраженности боли (спины, суставов, шеи) используют нетрадиционные способы лечения. Как правило, наиболее используемыми в этих целях являются продукты из эхинацеи, гинкго билоба, чеснока и женьшеня. В публикациях, обнаруженных нами в базах данных MEDLINE, AMED и Cochrane Library за период с 1966 по 2006 г., представлены результаты всего 4 рандомизированных контролируемых клинических исследований. Зачастую результаты испытаний довольно противоречивы. Примером может послужить эффективность применения известной всем арники. По данным исследований арника эффективна и безопасна для лечения боли при артрите коленных суставов при местном применении (Knuesel O. et al., 2002), однако по результатам исследования применение арники приводит к усилению боли и появлению отеков по сравнению с плацебо (Кaziro G.S., 1984). Анализ других 9 исследований показал, что гомеопатическая арника не более эффективна, чем плацебо (Ernst E., Pittler M.H., 1998). Применение арники может обусловливать и развитие побочных эффектов, например, нарушений деятельности почек и печени (Skidmore-Roth L., 2004). Подобные противоречивые результаты получены и в отношении эффективности применения капсацина, известного как африканский перец. Так, местное применение капсацина эффективно при снятии хронической боли в шее (Mathias B.J. et al., 1995), но неэффективно для уменьшения выраженности боли, связанной с ВИЧ-ассоциированной периферической нейропатией (Paice J.A. et al., 2000). Применение капсацина может обусловливать и раздражения пищеварительного тракта, потоотделение и внезапные приливы (Natural Medicine Comprehensive Database, 2003). Таким образом, как отмечает Wirth J.H. и соавторы, успешное использование фитототерапии для уменьшения выраженности болевых синдромов заметно преувеличено (Wirth J.H. et al., 2005).
Внимания исследователей заслуживает эффективность применения препаратов растительного происхождения в педиатрии. И это не случайно. Поскольку большое количество женщин употребляют ДД, неудивительно, что многие из них также дают их своим детям. Данные исследований свидетельствуют о том, что использование этих продуктов среди детей отмечают все чаще: приблизительно 28–40% детей получают продукты растительного происхождения для устранения симптомов, связанных с астмой, тревожными состояниями, бессонницей и респираторными инфекциями (Hrastinger A., 2005). Интересные данные рандомизированных клинических исследований по эффективности применения эхинацеи при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ) у детей представлены Turner R.B. и соавторами (2005). Целью исследования было установить, действительно ли эхинацея эффективна в отношении длительности течения и тяжести клинических проявлений ОРВИ у детей в возрасте от 2 до 11 лет, и изучить безопасность ее применения. Авторами не отмечено различий в длительности ОРВИ среди детей, получавших эхинацею и плацебо. Таким образом, эхинацея оказалась неэффективной при лечении этих заболеваний. Более того, у детей с ОРВИ, которые принимали эхинацею, чаще отмечали аллергическую сыпь (Turner R.B. et al., 2005). Исследование было спонсировано заинтересованной стороной — Национальным центром комплементарной и альтернативной медицины США, что не помешало исследователям сделать объективные выводы.
ПРОБИОТИКИ
Очень популярны, их часто применяют в виде помощи при воспалении кишечника. Их можно успешно использовать у пациентов с антибиотикассициированной диареей или рецидивирующим колитом, особенно эффективны для применения в детском возрасте. Как свидетельствуют результаты рандомизированного исследования (Kotowska M. et al., 2005), Saccharomyces boulardii эффективно снижал риск антибиотиксвязанной диареи у детей (уровень II) (DynaMed, 2006).
ВМЕСТО ЗАКЛЮЧЕНИЯ
В развитых странах ответственность за соответствие ДД требованиям национального законодательства несет только производитель, а не регуляторные органы. Поэтому решение об их употреблении или рекомендации должно быть взвешенным. Черпая сведения о ДД из разных источников, следует проявлять разборчивость. Это касается и обычных потребителей, но в особенности — людей с медицинским или фармацевтическим образованием. Авторы «BMJ» отмечают, что потребители часто не критичны в выборе информации: большинство из них не читают вкладку «About us» («О нас») на веб-сайтах (Eysenbach G., Kohler C., 2002), но, вероятно, то же относится и к профессионалам сферы здравоохранения. Знание, как известно, не всегда является источником благ, но когда дело касается ответственности за других, для снижения риска неблагоприятных последствий следует пользоваться всеми потенциально полезными средствами. n
--------------------------------------------------------------------------------
*Здесь и далее: степень А — высокая достоверность; В — умеренная достоверность; С — ограниченная достоверность; D — научные доказательства отсутствуют — утверждение основано на мнении экспертов (EBM Guidelines, 2005).
**Здесь и далее: уровень I — высокая достоверность; уровень II — умеренная достоверность; уровень III — ограниченная достоверность (DynaMed, 2006).
Лариса Пашинян, Дарья Полякова
ПОТЕНЦИАЛЬНЫЙ РИСК УПОТРЕБЛЕНИЯ ДД
Принимая решение об употреблении ДД, необходимо отдавать себе отчет, что понятия «натуральный» и «безопасный» не являются синонимами. Кроме того, следует помнить, что влияние многих ингредиентов этих продуктов на организм человека является малоизученным. Большую роль в этом играет необязательность проведения премаркетинговых исследований ДД в большинстве стран. Многие достаточным для решения о безопасности считают длительный (на протяжении веков) опыт употребления того или иного компонента ДД. С таким представлением могут быть связаны несколько заблуждений. Во-первых, содержание активных ингредиентов в разных продуктах может варьировать в очень широких пределах; поэтому сведения об опыте употребления одного из них не могут непосредственно переноситься на другой. Во-вторых, отсроченное возникновение многих побочных эффектов могло препятствовать установлению причинно-следственной связи (к примеру, тяжелые поражения печени могут развиваться спустя несколько месяцев после употребления продуктов из растения кава (Piper methysticum). В-третьих, сведения об употреблении тех или иных разновидностей или частей растений, времени их сбора могут теряться, в связи с чем изменяется химический состав продукта. Так, в Бельгии в начале 1990-х гг. было зафиксировано более 100 случаев почечной недостаточности у людей, употреблявших ДД, в состав которой вместо растения хан фанг джи (stephania tetrandra) ввели другое, под названием гуанг фанг джи (aristolochia fangchi) (Varner J.S., 2001). В-четвертых, способ и продолжительность употребления продуктов в настоящее время и много лет назад могут сильно отличаться. Например, продукты из эфедры (Ephedra) традиционно употребляли кратковременно для облегчения симптомов простуды. Использование их в последнее время с целью уменьшения массы тела на протяжении длительного периода повлекло частое развитие побочных эффектов (Shekelle P.G. et al., 2003).
Другие аспекты, с которыми может быть связана потенциальная небезопасность ДД, таковы (New York State Task Force on Life & the Law, 2005).
1. Ошибочное представление о том, что увеличение количества употребляемого продукта приводит к усилению положительного эффекта; потенциально небезопасны высокие дозы кальция, жирорастворимых витаминов.
2. Замена общепринятых подходов к лечению использованием ДД; в развитых странах врач может лишиться права заниматься врачебной деятельностью, если он отдал предпочтение комплементарной медицине, в том числе ДД, перед лечением с хорошо доказанной эффективностью, если это привело к негативным последствиям для пациента (Sheldon T., 2006).
3. Употребление ДД на фоне применения лекарственных средств; считается, что в США каждый шестой пациент принимает рецептурный препарат во время употребления ДД (Kaufman D.W. et al., 2002), вместе с тем, это может приводить к неблагоприятным фармакокинетическим или фармакодинамическим взаимодействиям. Так, практически все хорошо известные ингредиенты ДД могут влиять на метаболизм и эффективность лекарственных средств.
4. В некоторых ситуациях употребление ДД нежелательно. Например, не рекомендуется употреблять подавляющее большинство этих продуктов, за исключением фолиевой кислоты, в период беременности, поскольку влияние их на плод плохо изучено. Многие компоненты ДД (эхинацея, эфедра, чеснок, гинкго, кава, зверобой, валериана) нельзя использовать перед и после выполнения хирургических операций, поскольку известно их воздействие на свертываемость крови, сердечно-сосудистую, иммунную систему, а также ряд лекарственных взаимодействий.
5. Каждый этап производства ДД потенциально опасен риском контаминации. В составе этих продуктов могут выявлять тяжелые металлы, пестициды, гербициды, микроорганизмы (Ernst E, 2004).
6. Встречаются случаи включения рецептурных лекарственных средств в состав ДД с целью придать им или усилить их эффект. Регулярно о содержании в составе ДД таких компонентов, как кортикостероиды, половые гормоны, сибутрамин, варфарин и пр. сообщают европейские и американские регуляторные органы (EFSA, Агентство по регулированию лекарственных средств и продуктов для здравоохранения Великобритании (UK Medicines and Healthcare products Regulatory Agency — MHRA), FSA, FDA).
7. Компоненты, риск применения которых превышает пользу. В разное время регуляторные органы разных стран (США, Канады, Франции, Швейцарии, Великобритании) запретили или ограничили использование в составе ДД таких компонентов, как йохимбе, аристолохиевая кислота, окопник лекарственный, кава и пр.
Одними из важных отличий в регулировании оборота ДД и лекарственных средств являются требования к системе сбора информации о побочных эффектах. Производители лекарственных препаратов или медицинского оборудования обязаны сообщать в FDA обо всех случаях подозреваемых побочных эффектов посредством системы MedWatch. Относительно нежелательных явлений при употреблении ДД в США, да и в других странах, никто не обязан извещать кого бы то ни было. Согласно результатам исследования, организованного FDA, агентство получает информацию менее чем об 1% случаев побочных эффектов в связи с употреблением ДД (69 Federal register 6817, 2004). Редко с подобной информацией в регуляторные органы обращаются и специалисты здравоохранения, и потребители.
Итак, нужна ли регистрация производителей и дистрибьюторов ДД? Да, считают американские специалисты (New York State Task Force on Life & the Law, 2005). Это поможет внедрить практику обязательного информирования о побочных эффектах в связи с употреблением ДД. Пополнять доказательную базу о результатах употребления нутриентов и других компонентов ДД также нужно. Но может ли государство брать на себя ответственность за качество, безопасность (не говоря уже об «эффективности»!) каждого из этих продуктов? Вопрос адресован, прежде всего, экспертам в данной области. Давайте только не забывать о том, как осторожничают регуляторные органы развитых стран (хотя бы FDA с его утверждениями «доказательства сомнительны…») в отношении оценки характеристик ДД.
Принимая решение об употреблении ДД, необходимо отдавать себе отчет, что понятия «натуральный» и «безопасный» не являются синонимами. Кроме того, следует помнить, что влияние многих ингредиентов этих продуктов на организм человека является малоизученным. Большую роль в этом играет необязательность проведения премаркетинговых исследований ДД в большинстве стран. Многие достаточным для решения о безопасности считают длительный (на протяжении веков) опыт употребления того или иного компонента ДД. С таким представлением могут быть связаны несколько заблуждений. Во-первых, содержание активных ингредиентов в разных продуктах может варьировать в очень широких пределах; поэтому сведения об опыте употребления одного из них не могут непосредственно переноситься на другой. Во-вторых, отсроченное возникновение многих побочных эффектов могло препятствовать установлению причинно-следственной связи (к примеру, тяжелые поражения печени могут развиваться спустя несколько месяцев после употребления продуктов из растения кава (Piper methysticum). В-третьих, сведения об употреблении тех или иных разновидностей или частей растений, времени их сбора могут теряться, в связи с чем изменяется химический состав продукта. Так, в Бельгии в начале 1990-х гг. было зафиксировано более 100 случаев почечной недостаточности у людей, употреблявших ДД, в состав которой вместо растения хан фанг джи (stephania tetrandra) ввели другое, под названием гуанг фанг джи (aristolochia fangchi) (Varner J.S., 2001). В-четвертых, способ и продолжительность употребления продуктов в настоящее время и много лет назад могут сильно отличаться. Например, продукты из эфедры (Ephedra) традиционно употребляли кратковременно для облегчения симптомов простуды. Использование их в последнее время с целью уменьшения массы тела на протяжении длительного периода повлекло частое развитие побочных эффектов (Shekelle P.G. et al., 2003).
Другие аспекты, с которыми может быть связана потенциальная небезопасность ДД, таковы (New York State Task Force on Life & the Law, 2005).
1. Ошибочное представление о том, что увеличение количества употребляемого продукта приводит к усилению положительного эффекта; потенциально небезопасны высокие дозы кальция, жирорастворимых витаминов.
2. Замена общепринятых подходов к лечению использованием ДД; в развитых странах врач может лишиться права заниматься врачебной деятельностью, если он отдал предпочтение комплементарной медицине, в том числе ДД, перед лечением с хорошо доказанной эффективностью, если это привело к негативным последствиям для пациента (Sheldon T., 2006).
3. Употребление ДД на фоне применения лекарственных средств; считается, что в США каждый шестой пациент принимает рецептурный препарат во время употребления ДД (Kaufman D.W. et al., 2002), вместе с тем, это может приводить к неблагоприятным фармакокинетическим или фармакодинамическим взаимодействиям. Так, практически все хорошо известные ингредиенты ДД могут влиять на метаболизм и эффективность лекарственных средств.
4. В некоторых ситуациях употребление ДД нежелательно. Например, не рекомендуется употреблять подавляющее большинство этих продуктов, за исключением фолиевой кислоты, в период беременности, поскольку влияние их на плод плохо изучено. Многие компоненты ДД (эхинацея, эфедра, чеснок, гинкго, кава, зверобой, валериана) нельзя использовать перед и после выполнения хирургических операций, поскольку известно их воздействие на свертываемость крови, сердечно-сосудистую, иммунную систему, а также ряд лекарственных взаимодействий.
5. Каждый этап производства ДД потенциально опасен риском контаминации. В составе этих продуктов могут выявлять тяжелые металлы, пестициды, гербициды, микроорганизмы (Ernst E, 2004).
6. Встречаются случаи включения рецептурных лекарственных средств в состав ДД с целью придать им или усилить их эффект. Регулярно о содержании в составе ДД таких компонентов, как кортикостероиды, половые гормоны, сибутрамин, варфарин и пр. сообщают европейские и американские регуляторные органы (EFSA, Агентство по регулированию лекарственных средств и продуктов для здравоохранения Великобритании (UK Medicines and Healthcare products Regulatory Agency — MHRA), FSA, FDA).
7. Компоненты, риск применения которых превышает пользу. В разное время регуляторные органы разных стран (США, Канады, Франции, Швейцарии, Великобритании) запретили или ограничили использование в составе ДД таких компонентов, как йохимбе, аристолохиевая кислота, окопник лекарственный, кава и пр.
Одними из важных отличий в регулировании оборота ДД и лекарственных средств являются требования к системе сбора информации о побочных эффектах. Производители лекарственных препаратов или медицинского оборудования обязаны сообщать в FDA обо всех случаях подозреваемых побочных эффектов посредством системы MedWatch. Относительно нежелательных явлений при употреблении ДД в США, да и в других странах, никто не обязан извещать кого бы то ни было. Согласно результатам исследования, организованного FDA, агентство получает информацию менее чем об 1% случаев побочных эффектов в связи с употреблением ДД (69 Federal register 6817, 2004). Редко с подобной информацией в регуляторные органы обращаются и специалисты здравоохранения, и потребители.
Итак, нужна ли регистрация производителей и дистрибьюторов ДД? Да, считают американские специалисты (New York State Task Force on Life & the Law, 2005). Это поможет внедрить практику обязательного информирования о побочных эффектах в связи с употреблением ДД. Пополнять доказательную базу о результатах употребления нутриентов и других компонентов ДД также нужно. Но может ли государство брать на себя ответственность за качество, безопасность (не говоря уже об «эффективности»!) каждого из этих продуктов? Вопрос адресован, прежде всего, экспертам в данной области. Давайте только не забывать о том, как осторожничают регуляторные органы развитых стран (хотя бы FDA с его утверждениями «доказательства сомнительны…») в отношении оценки характеристик ДД.
Гинкго Билоба ,например, введён в фармацею в Германии официально
Да, это так. Эффективность Танакана и других препаратов из этого ряда сейчас широко исследуются. Пока не было мультицентровых слепых плацебо-контролируемых исследований, но в отдельных исследованиях Гинкго Билоба показывает эффективность в сравнении с плацебо при лечении начальных форм некоторых заболеваний, при более серьезных случаях его эффективность оценивают гораздо скромнее, особенно в сравнении с другими препаратами. В общем, все идет к тому, что вскоре будут четко определены его возможности и показания к применению. И противопоказания, кстати. Центр альтернативной медицины в США, занимающийся проверкой эффективности различных нетрадиционных средств, поставил перед собой задачу изучить действие данного препарата одним из первых, поскольку его бесконтрольное применение слишком широко распространено.
И есть наоборот ,заболевания, для которых более эффективны добавки. сами врачи- специалисты утверждают, что, например, медицина не может найти достаточное эффективное лекарство для лечения печени.
Конкретней, пожалуйста. Уровень доказательности D (утверждение отдельных специалистов), даже еще ниже - ни конкретной патологии печени, ни конкретных препаратов.
[Сообщение изменено пользователем 19.11.2006 15:43]
m
mila_sutarmina
23:37, 19.11.2006
Издание "Ввведение в частную микронутриентологию", часть 3, изд. Новосибирск, 1999(может, есть и ещё позднее), глава "Диффузные заб-я печени и микронутриенты. Там 60 страниц, у меня только печатное издание, так что перепечатать не отважусь. Может ,завтра, если решусь, некоторые строки перепечатаю.
Но в книге всё доказательно, написана для повыш. квалиф. врачей и сейчас используется как учебник в ВУЗах
m
mila_sutarmina
11:03, 20.11.2006
Сейчас нацитирую, насколько сил хватит:-)
"Всё сказанное (выше ,прим) в большой мере определяет известные сложности в лечении и профилактие хр. заб-й печени, основные из которых могут заключаться вследующем:
1. как ни покажется странным,но фармакотерапия б-ней печени до наст. времени мало разработана. Действительно, если сравнить арсенал фарм. препаратов , применяемых сегодня в гепатологии, с тем, который используется, к примеру, в кардиологии, пульмонологии или неврологии, то он окажется в сотни раз меньшим.
2. В гепатологии в большей степени, чем в других областях терапии, имеет место значительное несоответствие между результатами изучения фарм. эффектов на экспериментальных животных и в клинике.
3. многообразие метаболических процессов, представленных в гепатоците очень велико(более 600 важнейших биохим. р-ций), а спектр межорганных и межсиситемных вз-связей, осуществялемых печенью, столь многообразен, что делается крайне затруднительным осуществить строго дифференц. выбор и изучение конкретных м-змов действия отдельных фарм. средств.
4.с учётом вышесказанного, б-ни печени представляют собой тот случай, когда ср-вом выбора зачастую оказывается полипрагмазия,т.е. тот подход, который недостаточно соотвестствовал принципам современной научной медицины западного толка(хотя в случае традиц. вост медицины именно такой подход был и считается основным принципом лечения)
5. необходимо учитывать,что поскольку структурные и функ-е поражения печени ,как правило, сопровождаются угнетением биотрансформационной активности печени, то применение в схеме лечения синт фарм препаратов, которые сами по себе являются ксенобиотиками, может вызвать появление токсических и токсико-аллергич. р-ций и тем самым усугублять течение основного пат.процесса.
По всей вероятности, не случайно, что несмотря на бурное развитие фарамтотерапии заб-й других органов и систем организма, при лечении б-ней печени до наст. времени, как и сотни лет назад, применяются в основном, лек-е средства растительного и природного происхождения, многие из которых издавна являлись уделом т.н. народной медицины
Отсюда следует принципиально важный вывод, кот. состоит в том, что печень яв-ся тем органом, для леч. и проф. заб-й которого,в основном, должны прим-ся натур. микронутриенты- биол. активные компоненты пищи растительного, живот и минер. происхождения, которые в мин. концентрациях способны оказывать выраженные биологические, фарм. и регуляторные эффекты.
По существу , речь идё о бурном развитии сегодня целого научного направления- микронутриентологии,которое выделилосьна стыке двух ведущих областей леч-проф. медицины: диетологии ,с одной стороны, и фармакологии- с другой."
Короче, там вся доказательная база есть, но не писать же мне 60 печатных страниц! Лучше книгу эту найди ,Минька, да почитай сам. При написании этой статьи указаны 214 источников , из них только 59 - "наших", остальные - импортные. Так что у нас над этой темой работают меньше. Книга выпущена под ред-ей Гичева ЮП и Э. Огановой-Вилкинсон . Автор конкретно этой статьи- Гичев.
"Всё сказанное (выше ,прим) в большой мере определяет известные сложности в лечении и профилактие хр. заб-й печени, основные из которых могут заключаться вследующем:
1. как ни покажется странным,но фармакотерапия б-ней печени до наст. времени мало разработана. Действительно, если сравнить арсенал фарм. препаратов , применяемых сегодня в гепатологии, с тем, который используется, к примеру, в кардиологии, пульмонологии или неврологии, то он окажется в сотни раз меньшим.
2. В гепатологии в большей степени, чем в других областях терапии, имеет место значительное несоответствие между результатами изучения фарм. эффектов на экспериментальных животных и в клинике.
3. многообразие метаболических процессов, представленных в гепатоците очень велико(более 600 важнейших биохим. р-ций), а спектр межорганных и межсиситемных вз-связей, осуществялемых печенью, столь многообразен, что делается крайне затруднительным осуществить строго дифференц. выбор и изучение конкретных м-змов действия отдельных фарм. средств.
4.с учётом вышесказанного, б-ни печени представляют собой тот случай, когда ср-вом выбора зачастую оказывается полипрагмазия,т.е. тот подход, который недостаточно соотвестствовал принципам современной научной медицины западного толка(хотя в случае традиц. вост медицины именно такой подход был и считается основным принципом лечения)
5. необходимо учитывать,что поскольку структурные и функ-е поражения печени ,как правило, сопровождаются угнетением биотрансформационной активности печени, то применение в схеме лечения синт фарм препаратов, которые сами по себе являются ксенобиотиками, может вызвать появление токсических и токсико-аллергич. р-ций и тем самым усугублять течение основного пат.процесса.
По всей вероятности, не случайно, что несмотря на бурное развитие фарамтотерапии заб-й других органов и систем организма, при лечении б-ней печени до наст. времени, как и сотни лет назад, применяются в основном, лек-е средства растительного и природного происхождения, многие из которых издавна являлись уделом т.н. народной медицины
Отсюда следует принципиально важный вывод, кот. состоит в том, что печень яв-ся тем органом, для леч. и проф. заб-й которого,в основном, должны прим-ся натур. микронутриенты- биол. активные компоненты пищи растительного, живот и минер. происхождения, которые в мин. концентрациях способны оказывать выраженные биологические, фарм. и регуляторные эффекты.
По существу , речь идё о бурном развитии сегодня целого научного направления- микронутриентологии,которое выделилосьна стыке двух ведущих областей леч-проф. медицины: диетологии ,с одной стороны, и фармакологии- с другой."
Короче, там вся доказательная база есть, но не писать же мне 60 печатных страниц! Лучше книгу эту найди ,Минька, да почитай сам. При написании этой статьи указаны 214 источников , из них только 59 - "наших", остальные - импортные. Так что у нас над этой темой работают меньше. Книга выпущена под ред-ей Гичева ЮП и Э. Огановой-Вилкинсон . Автор конкретно этой статьи- Гичев.
U
Uspekh2011
11:12, 20.11.2006
Гичев на Gloryon работал, потому и статья такая положительная про микронутриентологию, как мне кажется.
t
tretyak 
11:19, 20.11.2006
А может, коллеги, ну их, пациентов. Пусть глотают - их всё равно не переубедить. Я в таких случаях (когда спрашивают - можно-нельзя) отвечаю: есть обязательные к выполнению рекомендации, их вам пишет врач, есть абсолютно противопоказанные вещи - ну, там аралия для гипертоников, раувольфия и
циннаризин для паркинсоников и т. п. А всё - что между этим - на ваш цвет, вкус и кошелёк. Вот и всё...
Выводы насчет эффективности растительных препаратов были бы логичны, если бы все проблемы с лечением болезней печени возникли после того, как за них принялись современные врачи. А вообще в лечении болезней печени важно соблюдать этиопатогенетичность его, в случаях же когда изменения необратимы, на
первый план выходят посиндромная (в том числе и лечение внепеченочных осложнений) и симптоматическая терапия. Если препараты растительного происхождения будут соответствовать этим требованиям и покажут свою эффективность, то все будут только рады.
Z
ZorDark
15:02, 20.11.2006
Какое то странное отношение к бадам...
поворачиваете в удобное для вас русло (не будто называть людей по именам), то вы говорите что это ерунда .... то говорите что через аптеки можно продавать....
я помойму не говорил что надо жрать гуарану тоннами и, что пчелиное маточное молоко это панацея от всех болезней... и что бады это лекарства...
БАДЫ, если они качественные, и компоненты в них соответствующе подобраны, если они прошли сертификацию, и у вас нет противопоказаний к ним... являются замечательными природными добавками, поддерживающими организм человека в тонусе... :-), улучшают сопротивляемость организма болезням...
большое количество шарлатанства в сфере БАДов сформировало определенное недоверие к ним..
Многие товарищи медики даже не удосуживаются детально разобраться в этом вопросе (ну просто элементарно провести элементарные клинические исследование) сразу начинают критиковать их...
Хотя среди медиков много и таких которые используют различные БАДы в своей деятельности, и о некоторых из них кстати в этом форуме упоминалось, и получали они замечательные результаты. В Ижевске есть крупная фитоклиника в которой лечатся те болезни против которых традиционная медицина иногда разводит руками...
У нас есть подвижки в лучшую сторону, например в клинике Версаль проводились и проводятся клинические исследования, которые подтверждают действенность БАДОВ... я опять же подчеркну я не говорю про все подряд бады, на рынке много подделок откровенно опасных для здоровья... но не надо все ровнять под одну гребенку...
поворачиваете в удобное для вас русло (не будто называть людей по именам), то вы говорите что это ерунда .... то говорите что через аптеки можно продавать....
я помойму не говорил что надо жрать гуарану тоннами и, что пчелиное маточное молоко это панацея от всех болезней... и что бады это лекарства...
БАДЫ, если они качественные, и компоненты в них соответствующе подобраны, если они прошли сертификацию, и у вас нет противопоказаний к ним... являются замечательными природными добавками, поддерживающими организм человека в тонусе... :-), улучшают сопротивляемость организма болезням...
большое количество шарлатанства в сфере БАДов сформировало определенное недоверие к ним..
Многие товарищи медики даже не удосуживаются детально разобраться в этом вопросе (ну просто элементарно провести элементарные клинические исследование) сразу начинают критиковать их...
Хотя среди медиков много и таких которые используют различные БАДы в своей деятельности, и о некоторых из них кстати в этом форуме упоминалось, и получали они замечательные результаты. В Ижевске есть крупная фитоклиника в которой лечатся те болезни против которых традиционная медицина иногда разводит руками...
У нас есть подвижки в лучшую сторону, например в клинике Версаль проводились и проводятся клинические исследования, которые подтверждают действенность БАДОВ... я опять же подчеркну я не говорю про все подряд бады, на рынке много подделок откровенно опасных для здоровья... но не надо все ровнять под одну гребенку...
D
Dr. Dеs†їnу 
15:12, 20.11.2006
есть обязательные к выполнению рекомендации, их вам пишет врач, есть абсолютно противопоказанные вещи - ну, там аралия для гипертоников, раувольфия и циннаризин для паркинсоников и т. п. А всё - что между этим - на ваш цвет, вкус и кошелёк.
+100
В свое время, подняв эту тему, я надеялся, что если постараться взглянуть на данную проблему с научной точки зрения, то возможен конструктивный диалог с пропагандистами БАДов. Но, видимо, прав был _none_, что они то к подобной дискуссии не готовы. Во всяком случае в рамках публичного форума - уж
точно. Одна только mila_sutarmina делает попытки понять проблему, думаю, что как раз именно она сможет правильно расставить приоритеты. Не дождался участия в дискуссии Консультанта, хотя думал, что уж она то заинтересуется. Andrei2000! - на сайте Вашей компании, БАДы ею выпускаемые, рекомендуются
для лечения обострений язвенной болезни и др. заболеваний, и это нонсенс.
Итак, для меня эта тема закрыта.
[Сообщение изменено пользователем 20.11.2006 16:24]
Итак, для меня эта тема закрыта.
[Сообщение изменено пользователем 20.11.2006 16:24]
20:51, 20.11.2006
Не дождался участия в дискуссии Консультанта, хотя думал, что уж она то заинтересуется.
Уважаемый Минька! Я польщена, но вынуждена признаться, что уровень сугубо медицинского обсуждения темы для меня непосилен. То есть я, безусловно, понимаю, то, что я читаю, но ни добавить, ни возразить, ни привести свои аргументы такого же уровня доказательности не могу. Могу только еще раз повторить свое мнение: считаю, что БАДы не вредят, может быть, и помогут. Личный опыт - положительный. Но я здесь сейчас - потребитель. Возможно, продолжай я работать в Тяньши - я бы более горячо спорила и была бы более осведомлена в этой области. Врачей, работающих с БАДАм, здесь нет, к сожалению, хотя я таких знаю. Вот они могли бы высказаться. А я, как говорится, тему мониторю!:-)
m
mila_sutarmina
22:04, 20.11.2006
Гичев писал эту книгу в 98- году ,а Глорион появился в 2000 начале- его туда пригласили возглавить научный отдел()сейчас он уже не там). До этого времени он ,ещё в советское время возглавлял какое-то мед заведение, кажется ,научного направления ,в Академгородке в Н-ске. В конце 90-х его пригласили
в качестве консультата, а затем участника проекта повышения квалификации врачей по вопросам Микронутриентологии. Затем , под эгидой фирмы Энрич (США) они провели ряд курсов таких для врачей специально с гос. дипломами и для неврачей- с сертификатами. Тогда он работал как лектор. А фито-
интересовался ещё с совет. времён, потому как диетолог (кажется , точно не помню уже теперь). Но в его Институте, кот. он возглавял ,был этаж восточной медицины, где сотрудничали в т.ч. и китайцы. Когда же появился Ун-т Энрич , тогда были созданы учебники ,о которых шла речь. Но потом их приняли
официально в медакадемиях . То, что я напечатала, всего лишь выводы. До этого много страниц обоснования всего вышесказанного. Конечно, без прочтения всего предыдущего, опять пропаганда получается. Потому и говорю, что стоит прочитать весь труд ,тогда делать выводы. Гичев- мужик серьёзный, имеет
имя не только в странах СНГ, к тому же не упирается на сетевой вариант деятельности. Сейчас так вообще по-моему на пенсию ушёл и уехал в Болгарию.. Вместе с ним лекции читал академик Дадали В,А, (СПб). Короче, не из-за Глорион он писал там про печень и про всё остальное.Он очень уважает учёного
Брехмана, который трудился в советское ,консервативное время не за деньги, а за идею, т.к. никому тогда неинтересны были его открытия в области БАВ. Я у своей мамы , она преподавала химию, биологию в школе, случайно нашла книжицу Брехмана на эту тему, выпуска этак где-то 72 года.
Как пациент могу вам сказать, что доверие всегда вызывает врач не ортодокс и не экспериментатор, а человек ,интересующийся, всё время развивающийся и ищущий результативные методы оздоровления. Так или иначе, мы всё равно вынуждены обращаться к докторам- кто-то постоянно,кто-то изредка (как я). Недавно возникли проблемы у свекрови (возрастные), конечно же я не стала подбирать ей программу с БАДами ,т.к. знаю, сколько вёдер надо всего этого выпить и пить постоянно, чтобы ,может быть,чего-то добиться. Так что обратилась к знакомым докторам, мнение которых уважаю.
А насчёт традиционного лечения- мне сестра периодически рассказывает (работает в облтубе, фтизиатр), что есть нормативы и обязательные препараты (устаревшие часто), которые они обязаны прописывать. Короче, вы эту систему знаете лучше меня. Кроме того, знаю, что не только с БАДами некоторые лекари работают за деньги. Например ,фирмы,производящие какой-нить не очень проверенный антибиотик, платят хорошие бабки какому-нибудь профессору с именем, дают ему машину под з-д, и он ездит с лекциями по лечебным заведениям , доказывая ,какой это хороший антибиотик! И бабло ему дают нешуточное за это! Эт вам не добавки по капсулкам продавать!
Так что там, где можно заработать, всегда найдётся те, кто этого жаждет, и первым номером будет не здоровье людей и доброе имя докторов, а бизнес в чистом виде.
Насчёт печени- сейчас кажется про расторопшу все со слезами на глазах пишут и говорят! А вообще, если мне например ,прописывают какой-нить адаптоген синтетический наряду с антибиотиком, то я его легко меняю на адаптоген в виде добавки, обязательно советуясь при этом с врачом, если назначение от него получаю. Только врача тоже выбираю , не с кем попало советуюсь.
А насчёт невозможночсти договориться - на мой взгляд проблема только в том, что врачи стоят по одну сторону , неврачи-добавочники- по другую. Никто не хочет приближаться к центру. А истина всегда посередине. У Гичева в статье тоже говорится о стыке 2-х наук- диетологии и фармакологии. Я в какой-то момент вдруг поняла , что быть оголтелым БАДовцем- это тоже крайность- это во-перых. Во-вторых, существует множество методов оздоровдления. Мне как-то одна моя подруга толковала, что вообще не нужны ни лекарства, ни добавки, можно лечиться энергией космоса. Короче, чем бы человек ни лечился, он просто находится в какой-то системе ,к тому же ещё и верит в неё (плацебо), что усиливает эффект. А самое главное- не впадать в зависимость ни от чего. Поэтому не могу поддерживать фанатичности ни в одном варианте и стараюсь искать гармоничные пути . Может, потому и ароматерапией увлеклась, что она помогает находить эту гармонию. И одновременно не выставляет себя как панацею. Она просто есть как всё красивое и гармоничное. Да, и ещё характерно, чтодревние методики ,как правило, включают в себя разные подходы- не что-то одно, а сочетание методов. У нас же эклектика стало практически ругательством. Может .в этом и есть причина несостыковки?
Выступление Консультанат- краткое и ёмкое- мне , честно, очень понравилось!
Минька, если учесть тот возраст, на который все постоянно указывают, вызывает уважение объём знаний и на самом деле чувствуется потенциал. Тут главное- не зазвездиться и не застрять на одной теме, иначе развитие тормознётся. Хотя по твоим постам видно, что ты человек ищущий, потому и общаться с тобой интересно! Хотя бывает сложновато!
Как пациент могу вам сказать, что доверие всегда вызывает врач не ортодокс и не экспериментатор, а человек ,интересующийся, всё время развивающийся и ищущий результативные методы оздоровления. Так или иначе, мы всё равно вынуждены обращаться к докторам- кто-то постоянно,кто-то изредка (как я). Недавно возникли проблемы у свекрови (возрастные), конечно же я не стала подбирать ей программу с БАДами ,т.к. знаю, сколько вёдер надо всего этого выпить и пить постоянно, чтобы ,может быть,чего-то добиться. Так что обратилась к знакомым докторам, мнение которых уважаю.
А насчёт традиционного лечения- мне сестра периодически рассказывает (работает в облтубе, фтизиатр), что есть нормативы и обязательные препараты (устаревшие часто), которые они обязаны прописывать. Короче, вы эту систему знаете лучше меня. Кроме того, знаю, что не только с БАДами некоторые лекари работают за деньги. Например ,фирмы,производящие какой-нить не очень проверенный антибиотик, платят хорошие бабки какому-нибудь профессору с именем, дают ему машину под з-д, и он ездит с лекциями по лечебным заведениям , доказывая ,какой это хороший антибиотик! И бабло ему дают нешуточное за это! Эт вам не добавки по капсулкам продавать!
Так что там, где можно заработать, всегда найдётся те, кто этого жаждет, и первым номером будет не здоровье людей и доброе имя докторов, а бизнес в чистом виде.
Насчёт печени- сейчас кажется про расторопшу все со слезами на глазах пишут и говорят! А вообще, если мне например ,прописывают какой-нить адаптоген синтетический наряду с антибиотиком, то я его легко меняю на адаптоген в виде добавки, обязательно советуясь при этом с врачом, если назначение от него получаю. Только врача тоже выбираю , не с кем попало советуюсь.
А насчёт невозможночсти договориться - на мой взгляд проблема только в том, что врачи стоят по одну сторону , неврачи-добавочники- по другую. Никто не хочет приближаться к центру. А истина всегда посередине. У Гичева в статье тоже говорится о стыке 2-х наук- диетологии и фармакологии. Я в какой-то момент вдруг поняла , что быть оголтелым БАДовцем- это тоже крайность- это во-перых. Во-вторых, существует множество методов оздоровдления. Мне как-то одна моя подруга толковала, что вообще не нужны ни лекарства, ни добавки, можно лечиться энергией космоса. Короче, чем бы человек ни лечился, он просто находится в какой-то системе ,к тому же ещё и верит в неё (плацебо), что усиливает эффект. А самое главное- не впадать в зависимость ни от чего. Поэтому не могу поддерживать фанатичности ни в одном варианте и стараюсь искать гармоничные пути . Может, потому и ароматерапией увлеклась, что она помогает находить эту гармонию. И одновременно не выставляет себя как панацею. Она просто есть как всё красивое и гармоничное. Да, и ещё характерно, чтодревние методики ,как правило, включают в себя разные подходы- не что-то одно, а сочетание методов. У нас же эклектика стало практически ругательством. Может .в этом и есть причина несостыковки?
Выступление Консультанат- краткое и ёмкое- мне , честно, очень понравилось!
Минька, если учесть тот возраст, на который все постоянно указывают, вызывает уважение объём знаний и на самом деле чувствуется потенциал. Тут главное- не зазвездиться и не застрять на одной теме, иначе развитие тормознётся. Хотя по твоим постам видно, что ты человек ищущий, потому и общаться с тобой интересно! Хотя бывает сложновато!
a
asdfhghlckfjgscmpr 
22:41, 20.11.2006
примерно в одном случае из трех плацебо оказывает то же действие, что и настоящее лекарство
Георгич, ну да! Треть эффекта - плацебо! Ну и я считаю, что срывать бабло надо с этой трети!
a
asdfhghlckfjgscmpr
22:44, 20.11.2006
Книги старше 5 лет цитировать неприлично. :-) Прислушайтесь к Мине, он молодой гений.
a
asdfhghlckfjgscmpr
22:48, 20.11.2006
Миня, вот на это: Минька (отправить письмо) (о пользователе)
Дата: 19 Ноя 2006 11:52
Дай ссылку, а? А той я ужо щас в спячку улягу, хотелося бы потом почитать.
Дата: 19 Ноя 2006 11:52
Дай ссылку, а? А той я ужо щас в спячку улягу, хотелося бы потом почитать.
a
asdfhghlckfjgscmpr
02:16, 21.11.2006
О! Привет, я тебя вначале не увидел! )) В опчем-то согласен, но только не хочу быть хуже Венесуэлы. Как-то позорно. Чо мы, хуже Чавесов?
Или похожи на беглых олигофренов?
m
mila_sutarmina
09:48, 21.11.2006
Ребята, вы что ,хотите чтобы все были профессорами в области медицины? Мир тем и хорош, что он разнообразен! И если НЕмедик хоть немного , в рамках общей культуры, разбирается ,как своё здоровье не угробить, это уже хорошо. Представляю, если бы у меня были завалены полки (или файлы ) литературой
научного содержания, при том, что я музыкант с неплохим образованием , да и знаимаюсь сейчас другими делами. Меня бы тогда точно можно было отправлять в вашу сторону, на лечение психических отклонений.У моей сестры была однокурсница, когда у них пошла тема психиатрии, она зачитывалась этой
любопытной книжицей,а потом её увезли в психушку за попытку суицида. Когда читала, говорила,что все диагнозы видит у себя. Я в этом смысле вполне здорова, к счастью. А насчёт книги 6-летней давности- сейчас в этом вопросе учёные ушли уже далеко вперёд .я согласна, нотолько не в ту сторону, окоторой
вы хотите здесь сказать- в противоположную. И вообще- сегодня мне настроение испортить ничем невозможно- праздник у меня личный!:-)
Вчера спать лег пораньше.
Вот эта ссылка: http://www.apteka.ua/archives/541/23455.html
Но я ее полностью привел тогда, уж очень впечатлил уровень доказательности.
Антибиотикотерапия - одно из самых изученных направлений. И обмануть врача, который удосужился прочитать хотя бы руководство Страчунского - невозможно.
У моей сестры была однокурсница, когда у них пошла тема психиатрии, она
зачитывалась этой любопытной книжицей,а потом её увезли в психушку за попытку суицида. Когда читала, говорила,что все диагнозы видит у себя.
Видимо, без психбольницы в ее жизни все равно бы не обошлось.
Авторизуйтесь, чтобы принять участие в дискуссии.